Jahrestagung 2001

Kurzreferate 2001:
Donnerstag, 14. Juni 2001

1. T. Ertl, ZA, Dreieich und G. Schmidt, ZTM, Hamm:
Totalprothetik im Einklang mit der der Physik – Konvervenz zwischen Theorie und Praxis

Vieles wird in der Zahntechnik oft aus der Erfahrung und „aus dem Bauch heraus“ getan. Es gibt jedoch auch Ansätze aus der Physik und der technischen Mechanik, die sich auf das Arbeitsgebiet der Zahnheilkunde übertragen lassen. Besonders im medizinischen Gebiet der Orthopädie hat sich als Verbindung zu den Ingenieurswissenschaften die Biomechanik entwickelt. Dort gibt es z.B. theoretische Ansätze zur Beschreibung von Gelenkfunktionen, sowie dem komplexen Zusammenwirken neuraler Regelkreise und der Muskulatur.

Auch in der Zahnheilkunde wurden diese Überlegungen von einigen Arbeitsgruppen aufgegriffen. (z.B. Kawano1, Hofmann2, Niedermeier3, Breul4, Nagerl5, Prium6*.

Eingang in die tägliche Praxis haben diese Ansätze jedoch bisher kaum gefunden. Dies könnte sich jetzt durch den zunehmenden Einsatz rechnergestützter Verfahren ändern. Hier braucht man formalisierbare Methoden und Verfahren, um „dentale“ Fragestellungen für CAD und CAM aufbereiten zu können.

Gerade das Gebiet der Okklusion und das Zusammenspiel von Okklusion und Kiefergelenken bietet hier insbesondere in der Totalprothetik ein weites Betätigungsfeld. Hier sind am meisten natürliche Anhaltspunkte verloren gegangen. Der „Freiraum“ an Möglichkeiten ist hier besonders groß und folglich auch die Möglichkeit: Fehler zu machen.

Betrachtet man die Okklusion und die Kiefergelenke aus dem Blickwinkel von Freiheitsgraden der technischen Mechanik, werden von den Kiefergelenken bereits 3-4 von 6 möglichen „verbraucht“. Ein Zahn zu Zahn Kontakt verbraucht einen weiteren Freiheitsgrad.

Läßt man keine Elastizität zu, was für Modelle im Artikulator, aber auch für eine Totalprothese im Mund teilweise zutrifft, gibt es somit zwischen den Kiefern noch die Möglichkeit für 2-3 Kontakte. Wo bleibt also der maximale Vielpunktkontakt in zentrischer Okklusion? Hier rettet den Zahntechniker lediglich die Dicke und die Kompressibilität des Okklusionspapiers.

Dabei wird besonders deutlich, wie weit man mit den derzeitigen Hilfsmitteln noch von realen Verhältnissen entfernt ist. Ein genereller Schwachpunkt ist die Nichtberücksichtigung von Elastizitäten, die im biologischen Organismus allgegenwärtig sind.

Das Kiefergelenk beispielsweise ist keineswegs so inkompressibel wie die Nachbildung im Artikulator und auch die Zähne haben eine nicht unerhebliche Eigenbeweglichkeit im Kiefer, ganz anders als auf dem Gipsmodell.

Neben einer funktionierenden Okklusion ist auch die Kraftverteilung zwischen- und innerhalb der Zahnbögen bei einer Totalprothese wichtig. Auch hier kann die Physik weiterhelfen. Mittels Finiter Element-Analyse kann überprüft werden, wie sich unterschiedliche Zahnaufstellungen auf die Kraftverteilung am Prothesenlager auswirken. Es konnte gezeigt werden, daß mit nach palatinal verlagerten Summenkräften eine geringere Kieferkammresorption erreicht werden kann. Eine Bestätigung für das lingualisierte Aufstellkonzept von Pound, das genau dies bewirkt.

Wie kann jedoch der Praktiker von diesen Erkenntnissen profitieren?

Er benötigt ein formalisiertes Konzept, in dem Bereiche definiert werden, in deren Grenzen eine Prothese funktioniert. Dies ist nicht zu verwechseln mit einem starren Konstruktionsschema, das typischerweise in der Vielfalt der Praxis versagt. Einen gangbaren Weg hat hier J. Stuck(7) skizziert, mit einer an Pound und Gerber angelehnten Methodik, die keine unüberbrückbaren Widersprüche zur Biomechanik aufweist und zudem die Forderungen nach Ästhetik und natürlicher Phonetik als weitere wichtige Eckpfeiler einer guten Totalprothetik berücksichtigt. Anhand praktischer Beispiele kann gezeigt werden, wie mit Hilfsmitteln zum Finden einer brauchbaren Lage der Okklusionsebene, sowie definierter Aufstellregeln, eine hinsichtlich Funktion, Ästhetik und Phonetik befriedigende Totalprothese hergestellt werden kann.

1. Kawano, F. Asaoka, K., Nagao, K., Matsumoto, N.: Effect of viscoelastic deformation of soft tissue on stresses in the structures under complete denture. Dent Mater J. 1990 Jun;9 (1): 70-9
2. Hofmann, M., Pröschel, P.: Theoretical physical thoughts on the masticatory stability of complete dentures. Dtsch Zahnärztl Z 1979 Aug; 34(8): 609-15
3. Niedermeier, W., Hofmann, M.: The effect of the arrangement of the artificial sets of teeth on the physical stability of total protheses. Dtsch Zahnärztl Z 1979 Aug; 34(8): 616-18
4. Breul, R., Mall, G., Landgraf, J., Scheck, R.: Biomechanical analysis of stress distribution in the human temporomandibular-joint. Anat Anz. 1999 Jan; 181(1): 55-60.
5. Nagerl, H., Kubein-Meesenburg,D.,Fanghanel, J., Berndt, A.: Retrusive joint function and stability range of the mandible. Dtsch Zahnärztl Z 1990 Jul; 45(7 Spec No): S51-53.
6. Pruim, GJ., de Jongh, HJ., ten Bosch, JJ.: Forces acting on the mandible during bilateral static bite at different bite force levels. J Biochmech. 1980; 13(9): 755-63
7. Stuck, J.: Das APF-NT Totalprothetik System – Kursschrift Zahntechnik – Teamwork Media GmbH

* weitere Literatur auf Anfrage bei den Autoren

2. M. Bosshart, CDT, Einsiedeln:
Unimaxilläre totale Prothese in antagonistischer Okklusion mit natürlicher/ festsitzender Bezahnung Logik als Weg zum Erfolg und zum zufriedenen Patienten

Wer Totalprothesen sagt, denkt an OK- und UK-Prothesen. In Wahrheit sind heute immer öfter nur OK, kaum nur UK-Totalprothesen herzustellen. In der Ausbildung steht dieses Thema selten auf dem Stundenplan. Die klinische Realität zeigt aber, daß unimaxilläre Totalprothesen dem Patienten zuweilen sehr grosse Probleme bereiten und in der Folge der Patient „Dauergast“ in der Praxis ist.

Mit Ausnahme weniger Fälle stehen Totalprothesenträger in ihrer zweiten Lebenshälfte. In logischer Folge finden wir antagonistisch abradierte Zähne und Kronen-Brückenarbeiten. Zudem fehlen oft einzelne Backenzähne, weshalb in die Lücke gekippte Zähne die Arbeit zusätzlich erschweren. Mit einfachen, aber logisch eingesetzten Massnahmen ist die unimaxilläre Prothese schlussendlich die problemloseste Totalprothetik überhaupt, vorausgesetzt, die unilaterale Mastikation des Patienten wird vollumfänglich berücksichtigt. Dabei ist einmal mehr die Zusammenarbeit zwischen Praxis und Labor die Voraussetzung zum Erfolg.

3. P. Bucher, Epithetiker, Basel:
Ästhetik in der Epithetik?

1. Einleitung
Der Begriff Epithese leitet sich vom griechischen Wort „Epithema“ ab und bedeutet „Deckel“, womit zugleich die primäre Aufgabe, nämlich die Defektabdeckung beschrieben wird. Trotz Fortschritte der plastischen und wiederherstellenden Chirurgie, insbesondere im Bereich der Rekonstruktionstechniken, bleibt die Rehabilitation von Patienten mit Gesichtsdefekten ein Problem, das alleine mit Hilfe von chirurgischen              Massnahmen nicht immer gelöst werden kann. Die grundlegende Aufgabe einer epithetischen Versorgung liegt in der möglichst authentischen Rekonstruktion, wobei die Funktion des verlorengegangengen Gesichtsteiles nicht wiederhergestellt werden kann. Daraus ergibt sich, dass eine Epithese nur bedingt den ästhetischen Anforderungen gerecht werden kann, denn die Funktion und die Ästhetik bilden eine unzertrennliche Einheit. Somit erfüllt der künstliche Ersatz primär eine soziale Aufgabe, indem er den Patienten über die Kaschierung seines Defektes die weitere Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ermöglicht.

2. Ursachen von Gesichtsdefekten:
Die Ursachen von Gesichtsdefekten sind vielfältig. Neben Traumata und Malformationen führten vor allem in der präantibiotischen Zeit destruierende Infektionskrankheiten wie Lepra, Lupus vulgaris und Syphilis zu Gesichtsdefekten. Durch ihre Behandelbarkeit sind Gesichtsdefekte bei Autoimmunerkrankungen (Lupus erythematodes) seltener geworden. Die Anzahl der Patienten mit Tumoren im Kopf- und Gesichtsbereich hat jedoch in den letzten Jahren zugenommen. Die Gründe dafür scheinen vielfältig zu sein, wobei als eine der wesentlichen Ursachen die erhöhte UV-Belastung der Haut durch Sonneneinstrahlung gelten kann. Hauttumoren, die erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden, erfordern radikale und ausgedehnte operative Eingriffe, die für die Patienten den Verlust eines grossen Teiles ihres Gesichtes bedeuten können. als Ursache von Gesichtsdefekten kommen ausserdem Tumore in Frage, die nicht von der Haut ausgehen, wie z.B. der Orbita, der Nase, der Nasennebenhöhlen und der Schädelbasis.

3. Psychologische Aspekte von Gesichtsdefekten:
Das Gesicht, mittelhochdeutsch „gesith“ bedeutet das Sehen, Anblicken, die Erscheinung, Gestalt, das Antlitz. In seinem Buch über die Klassifikation der Tiere schreibt Aristoteles bei der Darstellung des Menschen: „Was unterhalb der Hirnschale sitzt, heisst unter allen Geschöpfen nur bei den Menschen Gesicht. Vom Gesicht eines Fisches oder Rindes spricht man nicht.“ Das Gesicht ist demnach ein qualitatives Merkmal des Menschen, das ihn eindeutig von der Tierwelt unterscheidet und ihn in der belebten Natur als einzigartig auszeichnet. Die Bedeutung des menschlichen Gesichtes spiegelt sich in vielen Redensarten und umgangssprachlichen Ausdrucksformen wider: man muss „den Tatsachen ins Gesicht sehen“, „das Gesicht wahren“, „sein wahres Gesicht zeigen“, man kann „sein Gesicht verlieren“, „einen Schlag ins Gesicht erhalten“, oder „zwei Gesichter besitzen“; diese Liste liesse sich beliebig fortsetzen. Mit der Bedeutung des Gesichtes eng verknüpft ist auch die Fähigkeit des Menschen, die Gesichter von Mitmenschen zu deuten und an ihnen Charakter, Wille und Können abzulesen. In alten Kulturen wurde die Lehre vom Ausdruck der Körper-, Kopf-, Gesichts- und Augenformen, die Physkiognomik, z.B. durch Platon oder Aristoteles sorgfältig gepflegt. Neben diesen alten Physiognomen sind die Phrenologen (Schädeldiagnostiker), unter ihnen Franz Josph Gall (1758-1828) zu erwähnen. Gall behauptete auf Grund von anatomischen Eigenheiten des knöchernen Schädels die geistig-psychischen Eigenschaften eines Individuums bestimmen zu können. Er entwickelte eine Gehirnlokalisationslehre, in der bestimmte Charaktermerkmale einer genau definierten Stelle im Bereich des Gehirns zugeordnet wurden. Das Vorhandensein eines entsprechenden Charaktermerkmals sollte dabei seinen Niederschlag in der Ausbildung der entsprechenden Schädelregion finden. So ist zum Beispiel das starke Selbstwertgefühl am stark ausgewölbten oberen Hinterhaupt, starkes, respektives schwaches reales Auffassungsvermögen an der starken, respektive schwachen Unterstirn zu erkennnen.
Aus der Sicht des gesichtsversehrten Patienten sind die Folgen des korrelativen Denkens, das bei den alten Physiognomen wie auch Phrenologen deutlich zum Ausdruck kommt, verheerend, denn Entstellungen werden demnach unbewusst mit schlechtem Charakter assoziert, was zur Diskriminierung und Ausgrenzung von gesichtsversehrten Patienten führen kann. Die Zerstörung des Gesichtes be-inhaltet darüber hinaus den Verlust des wohl wichtigsten sozialen Kontaktor-ganes. Die mit einer Verstümmelung verbundene psychische Belastung des Patienten wird durch die gesellschaftliche Ausgrenzung zusätzlich verstärkt. Sehr oft ist deshalb eine gezielte psycho-soziale Betreuung notwendig, um sozialen Rückzug, Selbsthass oder depressives Verhalten zu verhindern.

4. Historisches zur Epithetik:
Traumatisch bedingte Gesichtsdeformitäten waren nach zeitgenössischen Berichten im Altertum häufig anzutreffen, da die Amputation eines Körperteils als Strafe bei Gesetzesübertretungen üblich war. Die auf diese Weise geächteten Delinquenten hatten sicher den Wunsch ihren Gesichtsdefekt zu verbergen. Es fehlen aber gesicherte Beschreibungen von Gesichtsprothesen aus dieser Zeit. Es ist anzunehmen, dass bis zum Beginn der Neuzeit Gesichtsdefekte meist unverhüllt blieben. Wie zeitgenössische Illustrationen aus dem Mittelalter belegen, wurden Entstellte meist aus der Gesellschaft ausgeschlossen. Es bestand demnach wenig oder kein Anlass, Gesichtsdefekte epithetisch zu versorgen. Ein berühmter früherer Epithesenträger war der dänische Hofastronom Tycho Brahe (1546-1601), der im Alter von 20 Jahren anlässlich eines Duells Teile seines Nasenrückens durch einen Schwerthieb verlor. Die aus einer kupferhaltigen Gold-Silber-Legierung hergestellte Epithese befestigte er mit Hilfe einer klebenden Salbe. Tycho Brahe benützte diese Nasenepithese bis zu seinem Tode 35 Jahre später. Zur Zeit Tycho Brahes erschien auch erstmals eine nähere Beschreibung von Gesichtspro-thesen in einem medizinischen Werk des französischen Chirurgen Ambroise Paré, der von 1510-1590 lebte. Er entwarf verschiedene Ektoprothesen, unter anderem auch konfektionierte Gesichtsepithesen aus Papiermaché, die über Bind-fäden um den Hinterkopf befestigt wurden. Diese ersten künstlichen Gesichtsteile waren wegen den vorhandenen Materialien ästhetisch unbefriedigend. Erst zu Beginn des 19. Jahrhunderts, als Zahnärzte sich dem Gebiet der Epithetik angenommen haben, kam es zu einer raschen Entwicklung in der Gesichtsprothetik. 1820 realisierte Goodyear die Vulkanisation von Rohkautschuk, wodurch ein hochelastischer und wesentlicher wärmebeständiger „Gummi“ gewonnen werden konnte. Bis zum Auftreten der Acrylatkunststoffe etwa in der Mitte des 20. Jahrhunderts avancierte der vulkanisierte Kautschuk zum wichtigsten und meist verwendeten Material in der zahnärztlichen Prothetik und Epithetik. Mit Aufkommen der Polymethylmethacrylat-Kunststoffe um 1940 und der etwas später entwickelten Silikone wurden alle bis zu diesem Zeitpunkt eingesetzten Materialien weitgehend aus der Epithetik verdrängt, da sie vor allem in ästhetischer Hinsicht, aber auch wegen ungenügender physikalischen Eigenschaften gegenüber den modernen Kunststoffen nicht mehr bestehen konnten.

5. Zusammenfassung:
Ausgedehnte Gesichtsdefekte, die z.B. nach Tumoroperationen oder bei Unfällen auftreten, können plastisch-chirurgisch oder durch Gesichtsepithesen versorgt werden. Die Ästhetik kann dabei nur bedingt berücksichtigt werden, da die Epithese während der Gesichtsmimik funktionslos bleibt. Erste gesicherte Beschrei-bungen von Epithesen stammen aus dem 16. Jahrhundert, obwohl bereits im Altertum zu verschiedenen Zwecken Gesichtsmasken hergestellt wurden. Im Verlauf der Geschichte der Epithetik wurden eine Vielzahl verschiedener Ma-terialien eingesetzt. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts, als die Synthese von Polymethylmethacrylat-Kunststoffen und später von weichen Silikonen gelang, wurden die übrigen Materialien verdrängt. Trotz grosser Fortschritte in der wiederherstellenden Chirurgie werden nicht immer die gewünschten Ergebnisse erreicht, so dass auf epithetische Hilfsmittel nicht verzichtet werden kann. Mit einer gut gelungenen Epithese wird nicht nur die äussere Gesichtskontur des Patienten wiederhergestellt, sondern auch die Reintegration des Gesichtsversehrten in seine gewohnte soziale Umgebung ermöglicht.

4. K.-D. Pogrzeba, ZTM, Stuttgart:
Ästhetik: Anspruch und Wirklichkeit

Seit 1975 nimmt der Referent, mit Ausnahme des Jahres 1999, ununterbrochen an den Jahrestagungen der ADT teil.

Er hat in diesem langen Zeitraum eine Fülle von Anregungen, Erkenntnissen und Erfahrungen sammeln und in seinem eigenen Labor umsetzen können. Rückschauend beeindruckt das breite Spektrum der Referate und das nicht nachlassende Engagement der Referenten, von denen nicht wenige ihren „ersten Auftritt“ vor der ADT hatten.

Bis in die Mitte der 80er Jahre gab es zudem eine fruchtbare Streitkultur im Auditorium, an der die zahlreich vertretenen Wissenschaftler einen nicht geringen Anteil hatten. Leider ist aber seitdem eine gewisse – wie der Referent meint – unerlässliche Kontroverse in der zu wenig stattfindenden Diskussion schmerzlich zu vermissen. Darum und wen wird es wundern, möchte Pogrzeba auf der letzten von ihm mitgestalteten Tagung für etwas Unruhe sorgen. Was Ästhetik bedeutet, welche Möglichkeiten die moderne Zahnprothetik bereithält und was in einzelnen Fällen auch realisiert wird, sieht der „normale Zahntechniker“ jedes Jahr von Fronleichnam bis zum Samstagmittag. Zur allgemeinen Begeisterung über die „Künstler“ unter den Zahnärzten und Zahntechnikern gesellt sich dann am Montagmorgen ein gewisser Frust, angesichts des prothetischen Alltags der dann wieder über ihn hereinbricht.

In dem Referat wird aufgezeigt, wie oft die Ästhetik vor den falschen Vorstellungen oder ihren finanziellen Möglichkeiten kapitulieren muss. Wir sehen, dass viel zu oft repariert werden muss, wo eine Neuanfertigung doch viel sinnvoller wäre. Auch begreifen wir, dass Abdruckfehler sich oft erst auf dem Modell offenbaren und nicht immer dem Behandler anzulasten sind.

Wenn am Ende der Zahnarzt Verständnis dafür hat, dass der Zahntechniker nicht mehr leisten kann als die Mundsituation hergibt, und wenn der Zahntechniker begreift, dass der Zahnarzt nicht nur f ü r den „Bauherren“, sondern i m „Bauherren“ seine Leistung erbringt, und er dann seine fast schon automatische ablaufende Kritik an den Arbeitsunterlagen relativiert, so hat der Vortrag seine Absicht erreicht.

5. H.-D. Kraus, ZTM, Stuttgart:
Cergogold Vollkeramik. Lichtdynamische Ästhetik in funktionellem Einklang durch natürliches Abrasionsverhalten

Biokompatibilität und Ästhetik sind gängige Schlagworte unserer Branche. Einerseits wird dem Patienten ein natürliches Aussehen bei gleichzeitiger optimaler Funktionalität versprochen, andererseits ist er durch die Diskussion in der Presse über Dentalwerkstoffe stark verunsichert. Um dem kritischen Kunden und Patienten Sicherheit zu geben und gleichzeitig im Wettbewerb bestehen zu können, ist die Auswahl der richtigen Werkstoffe entscheidend.

Unter Berücksichtigung dieser Forderungen ist eine Werkstoffminimierung im Munde des Patienten unumgänglich. Die optimalen Voraussetzungen hierfür bietet das Golden Gate System der Firma Degussa – seit 1992 im Munde erprobt. Die Kombination von Degunorm und Duceragold-Verblendkeramik, die jetzt mit Cergogold-Vollkeramik ergänzt wurde, bietet dem Patienten alle protheti-schen Versorgungsmöglichkeiten mit Werkstoffen aus der Hand eines Herstellers.

Hierbei wird hochgoldhaltige, gelbe, palladiumfreie,              biokompatible Legierung mit hydrothermaler Keramik kombiniert, die sowohl auf Metall als auch auf Vollkeramik aufgebrannt werden kann. Die Vorteile liegen klar auf der Hand: die homogene hydrothermale Keramik Duceragold schmilzt im Vergleich zu klassischen Keramiken nicht nur bei niedrigeren Temperaturen (760-780°C), sondern sie ist auch fester und chemisch beständiger. Im Gegensatz zur herkömmlichen Metallkeramik werden bei Duceragold unter Hitze und Wasserstoffatmosphäre HydroxylIonen in die Glasmatrix eingebaut und damit neue Eigenschaften erzielt.

Zwei überraschen dabei den Techniker in besonderem Maße: Duceragold wird beim Tragen fester, Mikrorisse gleichen sich quasi „selbstheilend“ aus, und die im feuchten Milieu an der Oberfläche entstehende Hydratschicht wirkt als Schutz gegenüber korrosiven Prozessen in der Mundhöhle. Die äussert homogene Gefügestruktur mit einer sehr geringen Oberflächenstruktur sorgt für eine besondere Gewebefreundlichkeit und erschwert die Anlagerung von Plaque. Gleichzeitig verhindert – wie eine Studie von B.R. Lang an der University of Michigan zeigte – die erhöhte Biegefestigkeit und das dem natürlichen Zahn entsprechende Abrasionsverhalten der Keramik eine Schädigung der Antagonisten.

Durch die niedrigere Brenntemperatur ist eine Erhöhung der Lichtbrechung und damit eine fluoreszierende und opaliszierende, lichtdynamische Farbwirkung gewährleistet, die zudem allen herkömmlichen Keramiken bei weitem überlegen ist. Homogene, dichte Okklusalflächen, die auch nach einer Feinkorrektur im Munde des Patienten problemlos und ohne grossen Aufwand auf herkömmliche Art mit Gummipolierer und Diamantpaste poliert werden können, runden dieses positive Bild ab.

Das natürliche Vorbild ist das Mass für Schönheit und Ästhetik. Farbliche Wechselwirkungen (wie der im Auflicht weisslich-bläulich, im Durchlicht orangefarben erscheinende Inzisalbereich), die für den natürlichen Zahn charak-teristisch sind, können auf einfache Weise mit dem Duceragold-Licht-Dynamik-Set nachempfunden werden. Um anspruchsvollen Patienten ästhetisch perfekte zahntechnische Lösungen auch in Vollkeramik anbieten zu können, eignet sich die neuentwickelte Cergogold Presskeramik in besonderem Umfang. In              Abstimmung auf das Golden Gate System und Duceragold zeichnet sich Cergogold Presskeramik durch einen hervorragenden Chamäleoneffekt aus, das heisst, die Wärme des natürlichen Zahnes fliesst in die Vollkeramikrestauration ein und führt zu Ergebnissen, bei denen natürliche Zähne von Vollkeramikkronen nicht mehr unterschieden werden können.

Weitere erwähnenswerte Vorteile von Cergogold sind eine höhere Biegefestigkeit und ein sehr gutes Fliessverhalten. Ein für das Labor nicht zu unterschätzender Vorteil ist der Kostenfaktor für die Lagerhaltung der Pressrohlinge: er ist äussert gering, da es für die „vollkeramischen Gerüste“ nur drei, farblich auf Rot, Gelb und Grau abgestimmte Transpa-Pellets gibt – diese sind jedoch universell einsetzbar. Sie finden bei ausreichenden Platzverhältnisssen in der Schichttechnik für Veneers ihre Anwendung. Die Wärme des natürlichen Zahnes als Unterbau, Twin-Dentine zur farblichen Charakterisierung des Inzisalbereiches und zur Erhöhung des Chromas im Zervikalbereich sowie Bright-Body-Flu-Massen zur Steuerung des Helligkeitswerts im mittleren und oberen Drittel der Zahnkrone lassen für den Zahntechniker gerade bei dieser anspruchsvollen Technik kaum noch Wünsche offen.

Dieselben eingefärbten Transparohlinge kommen im Seitenzahnbereich als „Massivinlays“ zum Einsatz. Sie erhalten ihre Charakterisierung in der Maltechnik, wobei nur noch die Fissuren je nach Geschmack eingefärbt werden müssen; die eigentliche Farbe fliesst vom natürlichen Zahn in die Restauration ein. Über die auf einem gepressten, opaken Dentinkern geschichtete klassische Vollkeramikkrone im Frontzahnbereich braucht man sicherlich kaum mehr Worte zu verlieren. Doch auch bei massiv aus Schneiderohlingen gepressten Frontzahnveneers – drei verschiedene Schneiden stehen zur Vefügung – kann man in der Maltechnik zufriedenstellende Resultate erzielen.

Gerade bei umfangreichen Restaurationen kann jugendlichen Patienten unter grösstmöglicher Substanzerhaltung durch vollkeramische Inlays und Teilkronen ein Maximum an Ästhetik und Funktionialität geboten werden. Aufbauten und Veneers im Front-Eckzahn-Bereich zur Wiederherstellung einer verlorengegangenen Führung sind heutzutage selbstverständlicher Bestandteil umfangreicher Versorgungen.

Die reduzierte Härte, höhere Biegefestigkeit und das daraus resultierende Abrasionsverhalten sowie eine konsequente, funktionelle Kauflächengestaltung nach gnathologischen Grundsätzen, die das zukünftige Knirschen in geregelten Bahnen verlaufen lässt, sind eine Grundvoraussetzung für einen Langzeiterfolg von vollkeramischen Restaurationen im Seitenzahnbereich.

Gerade die Möglichkeit, im Laufe der Jahre das Gebiss leicht „einknirschen“ zu können, verschafft dem Patienten ein angenehmes Gefühl beim Kieferschluss und lässt ihn den Zahnersatz schon bald nach der Eingliederung vergessen. Als letztenVorteil möchte ich die ausgezeichnete Polierbarkeit der adhäsiv eingesetzten Cergogold-Vollkeramik erwähnen. Auch bei maltechnisch hergestellten Massiv-Inlays oder Teilkronen entstehen bei Abrasion oder Politur keine hässlichen opaken oder porösen Ränder und Inseln, die schon nach kurzer Trage-dauer den ästhetischen Wert einer Restauration stark beeinträchtigen können. Ein nicht zu unterschätzender Vorteil der Cergogold-Vollkeramik bei Massiv-Inlays ist die Tatsache, dass auf den lästigen, feuerfesten Stumpf, der dann auf irgendeine Art und Weise im Meistermodell reponiert werden muss, verzichtet werden kann, ohne dass es zu farblichen Abweichungen zwischen Massivteil und Schichtteil kommt. Rückblickend kann ich sagen, dass wir in den vergangenen zwei Jahren, seit der Einführung von Cergogold in meinem Betrieb, in jeder Hinsicht schönere und bessere Ergebnisse erzielt haben als mit anderen Vollkeramiksystemen – bei vorschriftsmässiger Präparation und adhäsiver Befestigung.

6. H. Thiel, ZTM, Amtzell:
Gießen … kein Problem?

Wenn viele Einzelkomponenten auf hohem Niveau zusammengefügt werden, sprechen wir von Qualität. Denn der Wert einer Arbeit wird an der schwächsten Stelle gemessen.

Das heisst: Nur die besten und zuverlässigsten Materialien aus der Dentalindustrie, in höchster Präzision und Zuverlässigkeit im Dental-Labor verarbeitet und das Ganze auf erstklassigen Arbeitsunterlagen aus der Zahnarztpraxis hergestellt, verdient die Bezeichnung Qualität.

Es hat den Anschein, dass die Gusstechnik in den letzten 25 Jahren einen Dornröschenschlaf gehalten hätte. Vor lauter Begeisterung über die modernen und innovativen Technologien der letzten Jahrzehnte, Galvanotechnik, Voll- und Presskeramik und die sich anbahnende Revolution durch die CAD/CAM-Systeme ist der Eindruck entstanden, dass wir uns um die Gusstechnik nicht mehr zu kümmern brauchten. Falsch gedacht, denn die Realität des täglichen Laboralltags belehrt uns eines besseren. Die Gusstechnik gehört nach wie vor zur täglichen Routinearbeit eines Zahntechnikers und wird wegen der enormen Formenvielfalt und der diffizilen Morphologie natürlicher Zähne noch lange nicht aus der modernen hightech Zahntechnik wegzudenken sein. Es wird im Gegenteil so sein, dass moderne Technologien in Symbiose mit der Präzisionsgusstech-nik uns vor neue interessante Aufgaben stellen werden. Denken Sie zum Beispiel an die Kombination von filigranen Galvano-Strukturen und gegossenen Terziärgerüsten in der Kombitechnik.

Der Vortrag befasst sich mit den verschiedenen Problemen, die in der Zahntechnik täglich zu bewältigen sind, um homogenen, kompatiblen und verträglichen Zahnersatz nach höchsten Qualitätsrichtlinien herzustellen.

Folgende Schwerpunkte werden den Gussvortrag prägen:
• Der Schleuderguss im Problembereich
• Vakuum-Druckguss und die Entstehung von Gasblasen in der Legierung
• Wenigr ist mehr oder wie viele Wachsteile können in eine Gussmuffel
• Die besondere Problematik von Dick und Dünn
• Hitzestau in der Einbettmasse und die Entstehung von Lunkern und Porositäten
• Moderne Gussstifte mit einem Schmelzreservoir in Birnenform
• Gesteuerte Volumenschwindung durch Kühlrippen
• Nur weil Bio draufsteht ist nicht immer Bio drin
• Es kommt nicht darauf an, was in der Legierung drin ist, sondern was raus kommt
• Was kann uns die Gussmuffel beim Ausbetten über die Gussqualität verraten
• Verunreinigung von Edelmetalllegierungen durch maschinelles Nadelpolieren
Qualität und Partnerschaft sind in der Präzisionsgusstechnik eng miteinander verknüpft. Um Qualität in der Gusstechnik herzustellen, brauchen wir Partner in der Industrie und Partner bei unseren Auftraggebern den Zahnärzten, die uns mit Kompetenz und Fachwissen zuverlässige Produkte und Arbeitsunterlagen an die Hand geben.

Die Industrie muss Legierungseigenschaften prüfen, die Einfluss auf die Gesund-heit und das Wohlbefinden des Patienten haben, wie z.B. Löslichkeit der Legierung im Mundmilieu, Allergiepotential, Toxizität.

Für exakte Arbeitsunterlagen, Abformungen mit definierter Präparationsgrenze liegt die Verantwortung bei unseren Arbeitgebern, den Zahnärzten. Für homogene Güsse mit höchster Präzision am Kronenrand und einer exakten Passgenauigkeit ist das zahntechnische Meisterlabor verantwortlich.

Um hier höchste Qualität und Zuverlässigkeit zu erreichen, müssen wir im Labor viele wichtige Parameter beachten und sehr genau einhalten. Diese Parameter und ihr Einfluss auf die gesamte Restauration werden in diesen 20 Minuten angesprochen und die Wichtigkeit des Präzisionsgusses trotz aller moderner Technologien herausgestellt.

Es wird beschrieben, welchen Einfluss das Gussverfahren und die Schmelzsysteme auf die Legierung haben. Die Bedeutung der Gussstiftsysteme, die Muffelgrösse und die Lage der Objekte in der Gussmuffel auf das Korngefüge werden erklärt. Von grosser Wichtigkeit für ein homogenes mikrokristallines Gussgefüge ist das zielgerichtete Abkühlverhalten der Schmelze mit Hilfe von Abkühlkanälen. Die exakte Erfüllung dieser Vorgaben und eine partnerschaftliche Zu-sammenarbeit von Zahnmedizinern, Dentalindustrie und Zahntechnikern sind die Voraussetzung für eine erfolgreiche Versorgung von Patienten mit Zahnersatz, der sich über Jahrzehnte im Mund des Patienten bewährt und das Prädikat höchste Qualität zu Recht verdient.

Diese Qualitätsansprüche sind nicht durch normierte planwirtschaftliche Anfor-derungsprofile der Sorte „ausreichend, wirtschaftlich und zweckmässig“ zu erreichen, sondern nur durch ständige intensive Beschäftigung und Weiterentwicklung unserer täglich angewandten Verfahren. Ich freue mich, zu diesem Thema einen interessanten Fachvortrag anbieten zu dürfen. Vielen Dank für die Einladung.

7. S. Prindl, ZTM, Vöcklabruck:
Keine „Hektik“ in der (Kombinations) Prothetik

Innovative Technologien, neue Werkstoffe und das Wissen um globale Zusammenhänge des Zahnhalteapparates ermöglichen uns Zahntechnikern immer mehr, dem Erscheinungsbild natürlicher Zähne näher zu kommen.
Mit dem Slogan: „Für Kronen und Inlays gibt es nichts Besseres“ bewarb Wieland Edelmetalle seinerseit den Einstieg in die Galvano-Technologie.
Nach vielen Versuchen mit dieser neuen Technik erstellte ich Kronen, Brücken, Implantatsarbeiten und auch Kombi-Arbeiten. Speziell in der Kombi-Technik sehe ich enorme Vorteile für Behandler, Techniker und Patient. Durch die Möglichkeit, Galvanokäppchen mit Sekundärteilen durch Kleben oder Sintern zu verbinden, ergibt sich eine stressfreie Arbeitsform, in der jeder Schritt kontrollierbar ist und schlussendlich eine passende Einheit ergibt.
Die Vorteile der GALVANO Kombi Technik (Zusammenfassung)
• spannungsfreie Konstruktionen
• verbinden der einzelnen Teile im Mund des Patienten (Teleskoparbeiten)
• Gingivafreundliche Materialien (AGC-Galvano)
• Perfekte Passung der AGC Käppchen (verfahrensbedingt)
• Biologisch unbedenklich
Patientenfall:
Der Patient ist männlich, 78 Jahre und war mit einer konventionell hergestellten Kombi-Arbeit versorgt. Metallränder (Trauerränder) waren stark sichtbar.
Arbeitsbeschreibung:
Nach Entfernen der alten Brückengerüste wurden die Pfeiler 11, 21 sowie 13, 23 nachpräpariert.
Die Abformung galvanisch versilbert und ein Meistermodell hergestellt. Die Kronenkäppchen aus AGC-Feingold galvanisiert und aufgepasst. Die erste Gerüstpro-be inklusive Abformung war die Folge.
Die versilberten Stümpfe wurden vom Gips befreit (Gipsentferner) und in den vorhandenen Abdruck reponiert. Die Silberkäppchen mit Kunststoff gefüllt und mit Tanakapins ergänzt. Der Vorteil dieser Technik liegt darin, daß ich bis zum Ende der Arbeit exakte Randschlusssituationen vorfinde.
Die Sekundärmodellation inklusive der Zwischenglieder und Geschiebe mache ich mit dem Metaconsystem. Das Metacon ist ein lichthärtendes Wachs, welches es uns erlaubt, nach dem Modellieren des Greüstes die bestehende Arbeit vom Modell abzunehmen und mit Schleifkörpern förmliche Korrekturen vorzunehmen (großer Zeitgewinn).
Nach dem Einbetten und Giessen des Metallgerüsts wird dieses aufgepasst und mit den AGC-Käppchen              entweder verklebt oder versintert. Nun ist das gesamte Gerüst zur Verblendung bereit.
Die Schichtung der Keramikkronen erfolgte altersspezifisch mit Keramik. Der abnehmbare Teil (Modellguss) sowie beide Intarsienklammern konnten wieder aus Metacon hergestellt werden.
Für den Modellguss verwendete ich in diesem Falle die Legierung B i o P o r t a D u r der Firma Wieland Edelmetalle.
Für die Verblendung der Zähne 14 und 24 kam das Verblendmaterial Symphony der Firma Espe zum Einsatz. Die Zähne 14 und 24 wurden anatomisch aufgewachst, mit einem Vorwall versehen und mit einer dünnen Transpaschicht ausgekleidet, lichtgehärtet und mit Charakteristika versehen (Hinterglastechnik).
Die zu ergänzenden Prothesenzähne sind individuell angefertigt.

Vorgangsweise:
Passende anatomisch, natürliche Zahnreihen wurden dubliert. Die Dublierung mit einer dünnen Schicht Transparentmaterial versehen und wie gehabt mit individuellen Malfarben beschichtet.
Nach der Zwischenhärtung wird ein verkleinerter Konfektionskunststoffzahn mit GC-Bonder benetzt und in die Form eingebracht. Nach dem Aushärten unter Vakuum bearbeitet und poliert. In herkömmlicher Weise werden diese individuell gefertigten Zähne aufgestgellt und mit Candulor Ästhetikmaterial vollendet.
Der Patientenfall wurde nach diesem System in punkto Passgenauigkeit, Ästhetik sowie Funktion zufriedenstellend hergestellt und somit alle Parameter der modernen Zahnprothetik berücksichtigt.
Abschliessend meine ich, dass ein System, in dem man Arbeitsgänge getrennt anwenden kann, dem Zahntechniker mehr Überblick, Ruhe und Gelassenheit verspricht und in Folge der Patient sowie der Zahnarzt auf ein hochqualitatives Produkt blicken können.

8. Prof. W. Lindemann, Tübingen:
Vergleichende Temperaturmessungen zur Kenntnis des Temperaturgradienten in Keramik-Brennöfen verschiedener Fabrikate.

Bekanntlich werden im zahntechnischen Labor für die metallkeramische Fertigungstechnologie spezielle Keramiköfen eingesetzt, wobei in jüngster Zeit zunehmend unlegiertes Titan als Gerüstwerkstoff für die Metallkeramik verwendet wird. Das hat jedoch dazu geführt, dass für diesen Werkstoff wegen seines werkstoffspezifischen Verhaltens beim Erhitzen bzw. wieder Abkühlen („-a/b-Phasensprung“ bei 822°C) die herkömmlichen Verblendkeramiken nicht verwendet werden können. Die Folge davon war die Entwicklung neuer, auf die Titantechnologie abgestimmte keramische Massen mit niedrigerer Aufbrenntemperatur von ca. 800° C. Es hat sich jedoch herausgestellt, dass die neuen Massen während ihrer Verarbeitung sehr empfindlich auf eine nicht exakt eingehaltene, vom Hersteller empfohlene Aufbrenntemperatur reagieren. Dadurch kam es bei metallkeramischen Restaurationen zunehmend zu Misserfolgen. In Kenntnis dieses Sachverhaltes lag es nahe, bei der weiteren Ursachenforschung für „Erfolg-Misserfolg“ Temperaturmessungen in verschiedenen Vakuumbrennöfen durchzuführen. Ziel der vorliegenden Untersuchung war, festzustellen, welche Temperatur tatsächlich im Ofeninnenraum in Abhängigkeit der voreingestellten Brenntemperatur herrscht.

Zu diesem Zweck ist ein Temperaturmesssystem etabliert worden, bei dem vier koaxiale Mikrothermoelemente der Firma Omega vakuumdicht in den Brennraum von drei Keramiköfen verschiedener Hersteller eingebracht wurden. Diese Mantel-Thermoelemente mit einem Durchmesser von 0,25 bzw. 0,5 mm sind geometrisch derart im Brennraum verteilt worden, dass an vier verschiedenen Stellen die dort herrschende Temperatur gemessen werden konnte.              Die Messstellen waren so gewählt worden, dass sie sich auf der Höhe eines zu verblendenden Zahnersatzes auf seinem Brennträger bzw. in der Nähe der Heizwendel befanden. Aufgrund der geringen Abmessungen der Messfühler war es möglich, diese aus dem Ofenverschlusssystem zu führen und dadurch die Temperaturmessungen unter Vakuumeinfluss durchzuführen. Da bekanntlich der Aufbrennprozess mikroprozessorgesteuert in mehrere Temperaturabschnitte mit unterschiedlichen Haltezeiten aufgegliedert ist, war es notwendig, den gesamten Temperaturverlauf beim Aufbrennen mit Hilfe der vier Thermoelemente synchron bis zum Erreichen der vorgegebenen Endtemperatur (Soll-Temperatur) zu erfassen. Durch diese Vorgehensweise kann beurteilt werden, welche tatsächliche Temperaturverteilung im Ofen herrscht. Von ganz besonders grossem Interesse war das Temperatur-Regelverhalten des betreffenden Keramikofens kurz vor Erreichen der endgültigen Aufbrenntemperatur (Soll-Temperatur). Es wurde vermutet, dass der Ofen beim Einregeln der voreingestellten Soll-Temperatur „überschwingt“, d.h. die Soll-Temperatur wird kurzzeitig mehr oder minder stark überschritten und je nach Regelcharakteristik wird diese schneller oder auch langsamer eingeregelt, um dann eine Zeitlang gehalten zu werden. Dieser Vorgang kann als Temperaturplateau registriert werden.

Zur Messung des Temperaturprofils und Feststellung der Regelcharakteristik der Brennöfen wurden Thermoelemente aus zwei unterschiedlichen Thermopaaren verwendet. Für die Messungen im unteren Temperaturbereich bis 750°C Dauerbelastung kamen Nickel/Chrom-Nickel- („K-Typ“) und im oberen Temperaturbereich bis 1300°C Platin/Rhodium-Platin-Thermoelemente („S-Typ“) zum Einsatz. Zur Registrierung der Thermospannung stand ein digitaler Datenlogger der Firma Datapaq, und unabhängig davon ein analoger Zweikanal-Flachbettschreiber sowie ein digitales Millivoltmeter zur Verfügung. Die zur jeweiligen Thermospannung ( in mV ) korrespondierenden Temperaturwerte (in °C) konnten einem Tabellenwerk entnommen werden. Als Temperaturbezugspunkt („Temperaturvergleichstelle“) wurde für beide Messsysteme schmelzendes Eis in Wasser in einem Dewargefäss als konstante 0°C Referenztemperatur gewählt. Der Datenlogger enthält intern eine Temperaturreferenz.

Die Mikrothermoelemente wurden durch das jeweilige Ofenverschlusssystem vakuumdicht durch die Aluminiumoxidschaumsockel geführt. Es wurden sämtliche Öfen in gleicher Weise und in gleicher Anordnung der Thermofühler gemessen. In Vorversuchen wurde eine Kalibrierung der verwendeten Thermoelemente vorgenommen. Hierbei wurde der Schmelzpunkt von Natriumchlorid p.A. (800°C bei Atmosphärendruck) herangezogen. Diese Temperatur entspricht nahezu derjenigen, die von den Herstellern als Aufbrenntemperatur für die Titan-Keramik empfohlen wird. Zusätzlich diente der Schmelzpunkt von Reinsilber bei 960,5°C als weitere Temperaturreferenz. Mit Hilfe der beiden Schmelzpunktbestimmungen konnten die Messgenauigkeit der Thermofühler, deren Linearität sowie mögliche Mess- und Registrierfehler im mittleren und höheren Temperaturbereich festgestellt werden. Bei der Kalibrierung wurden die bekannten Schmelztemperaturen der beiden Reinststoffe mit derjenigen Temperatur verglichen, bei der das Natriumchlorid bzw. das Silber gerade im Ofen zu schmelzen begannen. Die Diskrepanz zwischen bekannter Schmelztemperatur und gemessener Schmelztemperatur ergab beim Natriumchlorid unter Verwendung der Ni/CrNi-Elemente eine um 7,5°C und beim Reinsilber für die Pt/rh/Pt-Elemente eine um 2,5°C zu hohe Temperaturanzeige. Das bedeutet, dass die folgenden Temperaturmesswerte um diesen Wert verringert werden müssen.

Hinsichtlich der Titankeramik-Problematik ist nicht nur die Kenntnis des Temperaturgradienten im Ofen von ausschlaggebender Bedeutung, sondern auch die Kenntnis der Temperaturdifferenz zwischen voreingestellter Soll-Temperatur und der tatsächlich im Ofeninnenraum erreichten Ist-Temperatur. Zu diesem Zweck wurden sechs programmgesteuerte Aufbrennprozesse für jeden Ofen bei 660°C simuliert. Aus messtechnischen Gründen war es nicht möglich bei höheren Temperaturen als 660°C zu messen. Wegen der Linearität der Temperaturverläufe ist aber eine Interpolation zu höheren Temperaturen ohne weiteres möglich. Die Temperaturwerte wurden digital und analog aufgezeichnet. Zunächst konnte bei zwei der untersuchten Öfen das vermutete „Überschwingen“ beim Aufheizen bestätigt werden. Die Temperaturüberschreitung lag zwischen 56,0°C und 97,5°C bezogen auf die 660°C. Die Zeitdauer bis zum Erreichen des Temperaturplateaus lag zwischen 75 und 100 Sekunden. Interessanterweise zeigten die „überschwingenden“ Öfen eine sehr ähnlich verlaufende Regelcharakteristik. Der dritte Ofen erreichte das Temperaturplateau ohne Temperaturüberschreitung. Ausserdem stellte sich heraus, dass das registrierte Temperaturplateau nicht identisch ist mit der vorprogrammierten Soll-Temperatur von 660°C, sondern bei einem Ofen wird das 660°C-Plateau um durchschnittlich 67,0°C, beim zweiten um 11,7°C überschritten und beim dritten um 14,8°C unterschritten. Das heisst, in keinem Fall ist die vorprogrammierte Temperatur von 660°C erreicht worden. Werden des weiteren die vorherrschenden Temperaturen an den verschiedenen Positionen im Ofeninnenraum untereinander verglichen, dann kann festgestellt werden, dass die beiden diametral in der Nähe der Heizwendel liegenden Thermoelemente, die 3 und 4 cm aus dem Brennsockel ragen, eine nur geringe Temperaturdifferenz von wenigen °C anzeigen. Im Gegensatz dazu beträgt die Temperaturdifferenz der beiden mittig liegen Thermoelemente 10°C bei einer Höhendifferenz von 2 cm. Hieraus ist ersichtlich, dass der Temperaturgradient der Öfen in horizontaler Richtung homogen, in vertikaler Richtung dagegen inhomogen ist.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass bei der Verblendung von Titangerüsten eine Ursache für die beobachteten Misserfolge sicherlich in der unzureichenden Temperaturverteilung in den Keramiköfen zu suchen ist. Denn durch das beobachtete „Überschwingen“ der Brennöfen und das Überschreiten der vorprogrammierten Soll-Temperatur wird die „Kritische Temperatur“ von 822°C „überfahren“. In jedem Fall ist die Regelcharakteristik für alle untersuchten Öfen verbesserungswürdig.

Freitag, den 15.6.2001

9. Prof.B. Wöstmann, Giessen:
Passgenauer Zahnersatz durch effektive Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker
– Erkennen und Vermeidung von Abformfehlern –

Passgenaue und ohne weitere Korrekturen einsetzbare Restaurationen sind der Wunsch eines jeden Zahntechnikers und Zahnarztes. Auf dem Wege zur Restauration stellt die Abformung einen entscheidenden Schritt dar, weil sie gewissermassen eine Brücke zwischen zahnärztlicher und zahntechnischer Arbeit repräsentiert. Ein hier gemachter Fehler ist im Nachhinein meist nicht mehr korrigierbar (es sei denn durch eine Wiederholung des gesamten Arbeitsablaufes); nicht selten fällt er sogar erst bei der Anprobe des fertigen Gussstückes auf.
Der Erfolg einer Abformung hängt in erheblichem Masse davon ab, inwieweit es gelingt, vor allem kleine verdeckte Mängel erst gar nicht entstehen zu lassen. Neben materialimmanenten Ursachen für den Mißerfolg einer Abformung sind aber auch eine Reihe verfahrensbedingter Fehlerquellen vorhanden, die in direktem Zusammenhang mit den klinischen Verrichtungen bei der Abformung stehen. Aufgrund zahlreicher werkstoffkundlicher Aspekte ist die Erreichung eines absolut formkongruenten Negativs eines präparierten Zahnes in der Abformung nicht möglich, was in der Folge unvermeidbar zu unter- bzw. überdimensionierten Modellstümpfen führt.
Ein gewisser Randschlussfehler der hergestellten Krone ist daher unausweichlich. Nach wie vor steht hinsichtlich der zuverlässigen Grösse dieses grundsätzlich unvermeidbaren Randschlussfehlers der ursprünglich von DREYERJØRGENSON in die Diskussion gebrachte Wert von 50 µm im Raum. Dieser gründet auf der Beobachtung, dass an Gussobjekten mit dieser Genauigkeit das Risiko zur              Ausbildung einer sekundären Randkaries gegenüber dem Risiko der Entstehung einer restaurationsunabhängigen neuen Karies nicht mehr erhöht ist. Obwohl moderne Abformmaterialien bereits heute Hervorragendes leisten und diesem Ziel schon sehr nahe kommen, ist es allerdings beim gegenwärtigen Stand der dentalen Technologie sogar bei sorgfältigster Arbeitsweise allein aufgrund material- und verfahrensbedingter Fehler im Bereich der Modellherstellung, der Modellation und des Giessvorgangs selbst theoretisch kaum möglich, Randschlussgenauigkeiten dieser Grössenordnung durchgängig zu erreichen.
Zwar lassen sich im Laborversuch Randschlussgenauigkeiten von durchschnittlich etwa 50-60 µm erzielen. Dieser Umstand darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass selbstverständlich auch grössere Randspalten auftreten können. Deshalb sollten zukünftige Entwicklungen der Materialien bevorzugt das Ziel haben, deren Anwendungssicherheit zu erhöhen. Dies erscheint wichtiger, als eine nur noch mit grossem experimentellen Aufwand nachvollziehbare Verbesserung solcher Materialkenngrössen, deren Potential in der klinischen Anwendung ohnehin nicht ausgeschöpft wird. In der Klinik hat dabei die Auswahl eines geeigneten Abformverfahrens und -materials für die spezielle Indikation wesentlichen Einfluss auf die Qualität der rekonstruktiven Arbeit.
Interessanterweise sind dabei die werkstoffkundlichen Untersuchungen zufolge genaueren Sandwich- und Doppelmischtechniken klinisch nicht notwendigerweise die erfolgversprechenderen. Darüber hinaus stellen auch das Vorliegen einer Anästhesie bei der Abformung und die Wartezeit zwischen Präparation              und Abformung – neben anderen – sehr wichtige, bisher aber weitgehend unbe-achtet gebliebene erfolgsrelevante Parameter dar. Auch wird der Erfolg einer Abformung massgeblich durch die Mundhygiene- und Parodontalverhältnisse beeinflusst.
Bei der Abformung im Rahmen der Anfertigung implantatgetragenen Zahnersatzes stehen im Vergleich mit der Darstellung präparierter Zähne andere Probleme im Vordergrund. Da die meisten der heute verwendeten Implantatsysteme mit vorgefertigten Präzisionsteilen arbeiten, entfällt die Notwendigkeit der exakten Darstellung der Implantatoberfläche und Begrenzung als Analogie zur Präparationsgrenze beim natürlichen Zahn. Da Implantate jedoch osseointegriert sind und im Gegensatz zu natürlichen Zähnen – idealerweise – nicht die geringste Eigenbeweglichkeit aufweisen, kommt bei der Darstellung mehrerer Implantate der möglichst exakten dreidimensionlen Wiedergabe der Position der Einzelimplantate besondere Bedeutung zu. Eine konventionelle Brücke lässt sich im Gegensatz zu einer implantatgetragenen im Regelfall auch noch dann in situ bringen, wenn der Abstand der Pfeilerzähne auf dem Modell geringfügig von der tatsächlichen Position der Zähne abweicht, da das Desmodont dem einzelnen Zahn eine Beweglichkeit im Bereich von etwa 30-50 µm ermöglicht.
Neuere Untersuchungen zeigen, dass es auch in der              Implantologie nicht „das Abformmaterial“ und „das Abformverfahren“ gibt, sondern vielmehr in Abhängigkeit vom ver-wendeten Implantatsystem bzw. zu dem System angebotenen Übertragungsmöglichkeiten eine adäquate Abformtechnik ausgewählt werden muss.

10. Prof. J. Wirz, Basel:
Zahnarzt und Zahntechniker als mögliche Verursacher von klinischen Misserfolgen

Metallische Werkstücke, die aus nicht biokompatiblen Legierungen gefertigt sind, können dem Patienten schwere lokaltoxische Erkrankungen in der Mundhöhle verursachen.

Im Zeichen der Kosteneindämmung sind seit Anfang der 80-er Jahre für Kronen- und Brückenersatz an Stelle der bewährten hochgoldhaltigen Edelmetall-Legierungen laufend neue Alternativlegierungen auf den Dentalmarkt gebracht worden, ohne dass über ihre Biokompatibilität genauere Kenntnisse vorhanden waren. Im Bereich der Aufbrennlegierungen haben als Vertreter der Gruppe der sogenannten NEM-Legierungen anfänglich die Nickel-Basis-Legierungen eine besondere Bedeutung erlangt und einige Jahre lang eine führende Stellung eingenommen. Seit geraumer Zeit wissen wir aber, dass einige Vertreter dieses Legierungstypes zu den korrosionsanfälligsten Legierungen gezählt werden müssen und andererseits die durch einen Korrosionsvorgang aus dem Legierungsgefüge entlassenen Metall-Ionen zum Teil über eine hohe toxische Potenz verfügen. Dies bringt die Gefahr mit sich, dass mit Nickel-Basis-Legierungen prothetisch restaurierte Patienten in ihrer Gesundheit ganz erheblich geschädigt werden können. Am wirksamsten sind dabei die Nickelionen, die bereits in minimalster Konzentration – im Bereich der analytischen Nachweisgrenze – schwere lokaltoxische Reaktionen in der Mundhöhle mit Gewebedestruktionen (Schleimhaut, Parodont und periimplantärem Gewebe) auslösen können. Diese toxischen Reaktionen sind noch häufiger als die allergischen und treten auch bei Nicht-Nickel-Allergikern auf. Neben Nickel-Basislegierungen für aufbrennkeramische Kronen- und Brückenarbeiten treten als weitere Quellen von Nickel-Ionen mit folgenschweren Reaktionen nickelhaltige Gusslegierungen für Gerüstprothesen, billige Lote jeglicher Art (auch Edelmetall-Lote können Ni oder Cadmium enthalten), Haftvermittler bei galvanisch vergoldeten Gerüstprothesen aus sonst korrosionsresistenten Kobalt-Basislegierungen sowie gewisse nickelhaltige Konstruktionselemente aus Edelmetall-Legierungen.

In jüngster Vergangenheit werden von z.T. undurchsichtigen Organisationen den Zahnärzten vermehrt aufbrennkeramische Arbeiten in „hochwertigen NEM-Legierungen“ zu extrem günstigen Preisen angeboten. Untersuchungen haben ergeben, dass es sich dabei fast ausnahmslos um festsitzende Werkstücke handelt, die in asiatischen oder auch in ehemaligen Ostblockländern aus bedenklichen Nickel-Basis-Legierungen gefertigt werden. Der moderne Dentaltourismus beispielsweise nach Ungarn, Thailand u.a. legen davon ein deutliches Zeugnis ab. Glücklicherweise sind wir heute in der Lage, mit dem sogenannten Splittertest auch Legierungen von festsitzendem Zahnersatz auf einfache Weise zu diagnostizieren und den wirklich metallgeschädigten Patienten sinnvoll und tatkräftig zu helfen. Es kommt aber auch immer wieder vor, dass in unseren Landen Dental-Labors dem nichtsahnenden Zahnarzt festsitzende und abnehmbare Werkstücke liefern, die nicht aus der deklarierten, korrosionsresistenten Kobalt-Basis-Legierung bestehen, sondern aus einer viel einfacher und problemloser zu verarbeitenden Ni-Legierung. Unterschiede können dabei kaum festgestellt werden, sind doch beide Legierungstypen schön silberfarbig. Über goldreduzierte und Palladiumbasis-Legierungen braucht man heute keine Worte mehr zu verlieren, weiss man doch nur zu genau, dass sie, bedingt durch ihre mangelnde Korrosionsresistenz schwere lokaltoxische Reaktionen auslösen gehen. Es muss aber betont werden, dass nicht – wie dies in den Massenmedien immer wieder proklamiert wird – das Palladium sondern die uneden, toxischen Zusätze wie Gallium, Kupfer, Cobalt und/oder Indium die Reaktionsauslöser sind. Die physiologischen Metallbelastungen der Mundhöhlen-Gewebe (Schleimhaut, Gingiva und Kieferknochen), wie sie in den letzten Jahren am Zentrum für Zahnmedizin der Universität Basel ermittelt worden sind, helfen, die metallbedingten pathologischen Reaktionen in der Mundhöhle zu definieren und zu verifizieren. Im Referat werden die obengenannten Aussagen mit klinischen Beispielen belegt und gezeigt, wie metallbedingte Misserfolge vermeidbar sind.

11. Prof.W.B. Freesmeyer, Berlin:
Misserfolge in der festsitzenden Prothetik – Nur ein zahnärztliches Problem?

In der Literatur werden für die festsitzende Prothetik mit Kronen und Brücken, seien sie auf natürlichen Zähnen oder Implantaten verankert, durchschnittliche Überlebensraten von 90 % innerhalb von 10 Jahren angegeben. Eine Erfolgsrate, die für die Qualität der Zahnmedizin und Zahntechnik spricht! Aber werden wirklich nur 10 % der eingegliederten festsitzenden Arbeiten innerhalb dieses Zeitraumes ausgewechselt? Statistik ist nicht immer Wirklichkeit! Oft stellt sich ein Misserfolg in der Therapie schon nach geringer Tragezeit ein. Es stellt sich folgende Frage: Wurde der Misserfolg auch erfasst oder fiel durch Dienstleistungs- und Werkvertrag aus der statistischen Bewertung heraus?

Für Misserfolge werden meist zahnmedizinische Gründe, wie Indikationsstellung, Präparation, Abformung und Kieferrelationsbestimmung verantwortlich gemacht. Daneben werden auch funktionelle Einflüsse wie Knirschen und Pressen diskutiert, auch sollten technologische Probleme in Erwägung gezogen werden. Grund dafür ist, dass werkstoffkundliche Kenndaten, wie Bruchfestigkeit, Verbundfestigkeit, Scherfestigkeit, Giessverhalten und Abformverhalten hinreichend in in vitro-Untersuchungen untersucht und als geklärt und für die Praxis tauglich erscheinen.

Tatsächlich hat ein klinischer Misserfolg bei festsitzendem Zahnersatz immer drei Seiten und liegt somit entweder auf zahnmedizinischem wie auch auf zahntechnischem Gebiet und oft auch auf Seiten der Industrie, dem Hersteller von Werkstoffen und Materialien und/oder Technologien. Anhand verschiedener Fallbeispiele werden typische Fehler in der Herstellung von festsitzendem Zahnersatz bei unterschiedlicher Indikation unter Verwendung verschiedener Technologien und Materialien dargestellt, die zu einem klinischen Misserfolg geführt haben. Der Autor ist sich dabei bewusst, dass es eine zentrale Aufgabe der AG Dentale Technologie ist, dazu beizutragen, dass Misserfolge aus zahnmedizinischer und zahntechnischer Sicht vermieden werden und die Industrie dazu anzuregen ist, dies bei der Herstellung moderner Werkstoffe und Technologien zu verwirklichen. Diesem Gedanken widmet sich dieser Beitrag.

12. Prof. H. Weber, Tübingen:
Misserfolge in der Zahnärztlichen Implantologie und deren Lösung

Misserfolge in der zahnärztlichen Implantologie lassen sich nach verschiedenen Kriterien einteilen. So kann man zum einen hierzu die zeitlichen Verläufe heranziehen und vom Misserfolg in der Einheilungsphase einerseits sowie in der Zeit der funktionellen Belastung sprechen, wobei in der letztgenannten Phase nochmals zwischen näher zu definierenden frühzeitigen, mittelzeitigen und spätzeitigen Misserfolgen zu differenzieren wäre.

Weiterhin lassen sich die Misserfolge nach Art (funktionell/ästhetische) und Ort (Implantat, Verbindungselemente, Meso-/Suprastruktur) ihres Auftretens einteilen. So ist zum einen an einen Misserfolg zu denken, bei dem das Implantat zwar noch vorhanden ist – aufgrund ablaufender Knochen und Weichteildefekte es sich aber unter ästhetischen und möglicherweise auch unter funktionellen (Sprache!) Aspekten um einen Misserfolg handelt. Des weiteren kann man in konsequenter Abfolge den Implantatverlust als eine Form des Misserfolges ansehen, wobei sich in diesem Zusammenhang die Frage stellt, ob durch diesen Verlust die bestehende Konstruktion grundsätzlich in Frage gestellt ist, ob durch den Verlust ästhetische oder andere, funktionelle Nachteile entstehen (s. vorher), ob durch Reimplantation der ursprüngliche Zustand wiederhergestellt werden kann oder ob die prothetische Rekonstruktion zu ändern/modifizieren ist.

Neben diesen implantatbezogenen Misserfolgen können auch diejenigen, die an Verbindungsteilen zwischen Implantat und Meso- bzw. Suprastruktur oder aber auch an den beiden letztgenannten prothetischen Anteilen entstandenen betrachtet werden. Diese hier angesprochenen drei Bereiche erfassen Frakturen von Schrauben, Meskonstruktionen oder/und Suprakonstruktionen sowie auch die sonst in der Prothetik bekannten Probleme wie Abplatzungen etc.

Der Vortrag soll dazu dienen, exemplarisch zu den hier angesprochenen Bereichen Probleme und Lösungen aufzuzeigen, wobei diese chirurgische und/oder prothetische Massnahmen miterfassen.

13. Prof.H. Kappert und R. Gläser, ZTM, Freiburg:
Arbeiten mit Zirkoniumoxid

Die Zirkoniumoxidkeramik ist der zur Zeit attraktivste zahntechnische Werkstoff. Es werden ausführliche Laboruntersuchungen und die entsprechenden Untersuchungsergebnisse zur Gestaltung der Konstruktionen, zum Einfluss der Abmessungen von Kronenwandstärken, Dicker der Verbinderbereiche bei Brücken und bei der Anwendung verschiedener Verblendkeramiken (Vitadur D, Titankeramiken und Empress2) auf die Bruchfestigkeit von Kronen und Brücken beschrieben.

Das pauschal formulierte Ergebnis ist, dass man aus werkstoffkundlicher Sicht mit Gerüststrukturen aus Zirkoniumoxid hinsichtlich Präparation, Konstruktion und Zementierung so umgehenkann, wie mit Metallgerüsten für die keramische Verblendung, bei grossen Vorteilen hinsichtlich Biokompatibilität und Ästhetik. Die theoretischen Betrachtungen und labortechnischen Erfahrungen werden anschaulich ergänzt durch klinische Fallbeispiele mit festsitzendem Zahnersatz auf präparierten natürlichen Zähnen und Implantaten.

14. Dr. M. Hopp, Berlin:
Fehler und ihre Ursachen in der Galvanotechnik

Die Erstellung von Zahnersatz durch Abscheiden von Goldatomen in einem computergesteuerten Fertigungsprozess darf heute als eine der innovativsten und sichersten zahntechnischen Verfahren gelten. Die Abscheidung eines solitären Goldkörpers aus einer wasserklaren Flüssigkeit gehört mit Sicherheit zu den Mysterien der Zahntechnik. So geheimnisvoll diese Technik auch ist, so faszniert sie durch Einfachheit, vielfältigen Einsatz der Rekonstruktionen und Effektivität. Auftretende Fehler lassen sich grob in Gerätefehler, Verwendung falscher oder überlagerter Verbrauchsmaterialien und zahntechnische Verarbeitungsfehler gliedern, wobei die Verarbeitungsfehler durch den Techniker deutlich überwiegen. Wichtige Voraussetzung bei der Herstellung von Zahnersatz ist eine qualitätsgerechte Arbeitsgrundlage, nämlich die abgeschiedene Goldkappe. Bereits bei der Vorbereitung der Duplikatstümpfe, der Kontaktierung im Gerät und dem Aufbringen einer leitfähigen Schicht als Abscheidegrundlage können verarbeitungsbedingte Fehler auftreten, die es gilt zu erkennen und zu vermeiden. Fehler bei der Silberleitlackverarbeitung können von der Defektbildung an der Kappe bis zur Verfärbung der              Restauration am Patienten führen. Fehler können auch auftreten, wenn elektrisch leitende Implantatteile als Abscheidegrundlage verwendet werden. Vorhandene Spalten durch Pass- oder Fertigungsungenauigkeiten der Einzelsegmente zu einander führen zur möglichen Fragmentierung der              funktionellen Einzelkomponenten.

Für den Geräteprozeß der Abscheidung gilt: Erst die Bedienungsanleitung lesen, dann arbeiten. Falsche Geräteeinstellungen und Fehler bei der Stumpfvorbereitung führen zu gravierenden Misserfolgen bei der Abscheidung. Von Vorteil ist die meist typische Auffälligkeit von Abscheidefehlern, so dass dem Galvano-prozess ein „prozesstypischer Qualitätsindikator“ bescheinigt werden kann. An Hand der Oberflächenbeschaffenheit oder Vollständigkeit der Galvanogerüste kann der Techniker eine Aussage über die Qualität der Struktur treffen und mögliche Fehler erkennen und beseitigen. Dies ist ein deutlicher Vorteil gegenüber gegossenen zahntechnischen Restaurationen.

Auch die Verblendung von Galvanorestaurationen mit Dentalkeramiken ist unproblematisch, da die galvanisierte Kappe beim Brennen rekristallisiert und nur noch eine Härte von ca. HV0,1 30 aufweist. Diese Eigenschaft lässt Spannungen zwischen dem duktilen Gerüst und Keramik gar nicht erst entstehen und ist der Grund dafür, dass Galvanokonstruktionen mit dem gesamten Spektrum konventioneller und WAK-erhöhter Verblendkeramikmassen beschichtet werden können. Die Verwendung eines aufgebrannten Goldbonders als Käppchenkonditionierung steht mit dem Sandstrahlen heute in Konkurrenz. Typische Fehler des Bonderbrennens sind die zu kurze Trockenzeit bei zu hoher Temperatur, was Auswirkungen auf das Konfluieren der Partikeln hat, und die zu niedrige Brenntemperatur, was seinerseits die Diffusion des Bonders zur Goldkappe einschränkt. Brenntemperaturen unter 920°C sollten abgelehnt werden. Ein optimaler Verbund durch Diffusion findet bei ca. 930 – 950°C              statt.

Werden einzelne Galvanokonstruktionen zu komplexen Strukturen zusammengefügt, ist auf die korrekte Ausführung der Verbundtechnologie zu achten. Verzüge durch Kontraktion, Verunreinigungen, fehlerhafte Verarbeitung des Fügematerials, Übergalvanisieren auf ungeeignetem, minderwertigen Gerüstmaterial, z.B. für Brücken u. a., kann zum Misslingen einer Arbeit führen. Sollen diese komplexen Strukturen mit Keramik verblendet werden, hat sich die Auswahl der Keramik an den materialtechnischen Werten des Gussmaterials des Brückenglieds zu orientieren. Werden diese grundlegenden Anforderungen bei der Verarbeitung von galvanoplastisch erstellten Rekonstruktionen beachtet, wird das Galvanoforming als saubere und effektive Technik bei der Herstellung von haltbarem, funktionsgerechtem und biokompatiblem Zahnersatz auch weiterhin überzeugen.
Literatur: Hopp, M.; Jepp, R. Hoffmann, A.; Lange, K.-P.
Fehleranalyse in der Galvanoforming-Technik
Quintessenz Zahntech 27, 157-170 (2001)

15. M. Kramprich, ZTM, Düsseldorf:
Suprastrukturen auf Implantaten – Entspannung durch die Galvanotechnik

Dieser Vortrag bietet dem Zuschauer einen Einblick in die Herstellung gal-vanisch getragener Suprastrukturen. Es wird hier nicht nur dem Zahntechniker sondern auch dem interessierten Zahnarzt ein umfassender Einblick in den aktuellen Stand der Technik geboten. Zu Beginn des Referates werden die Vortei-le aufgezeigt, welche sich der Zahnarztpraxis und dem Labor bieten. Ebenso wird auf die notwendigen Voraussetzungen eingegangen – wie zum Beispiel den Arbeitsunterlagen – die für eine erfolgreiche aber auch sinnvolle Anwendung der Galvanotechnik in Kombination mit Suprastrukturen notwendig sind.

Folgende Themen werden detailliert behandelt:
• Anwendung der Galvanotechnik bei implantatgetragenen Arbeiten
• Planung der Arbeit
• Technische Details zur Herstellung von implantatgetragenen Suprakonstrukturen Galvanotechnik
• Wachsmodellation und Gerüstgestaltung
• Klebeverbindungen
Anwendung der Galvanotechnik bei implantatgetragenen Arbeiten:

Die Galvanotechnik steht seit langem als Garant für              höchste Präzision vor allem in dem Bereich der Implantatprothetik. Denn gerade dort ist es wichtig, einen möglichst spannungsfreien Sitz der Suprakonstruktionen zu ermöglichen. Häufig handelt es sich hierbei um komplexe Konstruktionen, welche ohne Lötverbindungen kaum spannungsfrei herzustellen sind. Ganz abgesehen von einem wesentlich grösseren Arbeitsaufwand stehen gerade die Lötverbindungen aus der Sicht der Materialverträglichkeit immer häufiger im Mittelpunkt der Kritik. Ein idealer Ersatz bietet hier die Klebetechnik in Verbindung mit galvanischen Konstruktionselementen. Den Einsatzbereichen sind fast keine Grenzen gesetzt, denn überall dort wo kleine oder auch grossspannige Konstruktionen indiziert sind, erreicht man die gewünschte Entspannung mit Hilfe der Galvanotechnik.

Planung der Arbeiten:

Besonders wichtig – gerade bei Implantatarbeiten – ist eine sorgfältige Planung und eine sinnvolle Auswahl der notwendigen Materialkomponenten. Vor allem bei Planungsbeginn sollte nicht nur der behandelnde Zahnarzt, sondern auch der Zahntechniker involviert sein. Schon weit im Vorfeld ist zu erörtern, welche technische Variante bei der jeweiligen Patientensituation überhaupt realisierbar ist. Vor allem für den Zahntechniker sollte es wichtig sein, zu wissen, was die medizinischen Begebenheiten an zahntechnischer Konstruktionsfreiheit überhaupt zulassen.

Technische Details zur Herstellung von implantatgetragenen Suprakonstrukturen Galvanotechnik:

Selbstverständlich stehen Funktionen und Präzision der gesamten Arbeit immer als Mass aller Dinge im Vordergrund. Da es sich hierbei häufig um aufwendige und teuere prothetische Konstruktionen handelt, stellt der Patient zurecht sehr hohe Anforderungen an die Ästhetik. Hier bietet gerade die Galvanotechnik eine enorm grosse Anwendungsvielfalt – vor allem in dem Bereich von herausnehmbarem Zahnersatz. Es bedarf schon einiger Erfahrung, die gesamte Suprakonstruktion möglichst perfekt vorzubereiten und herzustellen. Zwar bietet die Galvanotechnik grosse Vorteile in der Präzision implantatgetragenen Arbeiten, doch ist es wichtig, aus der fast schon unübersehbaren Auswahl von Konstruktionselementen aller Hersteller von Implantatsystemen, die richtigen Elemente sinnvollmit einer Galvanostruktur zu vereinen. Besonders hervorzuheben ist hierbei die richtige Konstruktion der Gerüstgestaltung, um eine spaltfreie und spannungsfreie Kleberverbindung zu gewährleisten.

Wachsmodellation und Gerüstgestaltung:

In diesem Referat werden verschiedene Varianten der Gerüstherstellung vorgestellt und die wichtigsten Vorbereitungen zur Arbeitsweise näher erläutert. Erstrebenswert bei der Herstellung der Wachsmodellationen sollte ein Vorgehen sein, welches der Arbeitsweise bei der Herstellung von Kronen- und Brückengerüsten sehr ähnelt. Solche Konstruktionen gewährleisten nicht nur einen span-nungsfreien Sitz der späteren Suprakonstruktion aus Metall sondern auch möglichst spaltfreie Randabschlüsse der Klebeverbindungen.

Kleberverbindungen:

Es kommt immer wieder vor, dass auch bei sorgfältigster Arbeitsweise die eine oder andere Passungenauigkeit im Abschluss der zu verklebenden Kronenelemente unvermeidbar ist. Solche Kleberränder zu kaschieren, sollten Sie weder einer transparenten noch einen weissen Kleber verwenden. Ein transparenter Kleber wirkt wie ein Lichtleiter und transportiert

Schlussbetrachtung:

Integriert man diese Detail in die persönliche Arbeitsweise bei der Herstellung einer Suprakonstruktion einer implantatgetragenen Arbeit, so gewährleistet man spannungsfreie Gerüste und minimale Kleberränder bei grösster Präzision und garantiert ebenso das grösstmögliche Mass an Ästhetik.

16. Dr. U. Richter, Heidelberg, Dr. J. Schmoll, Eppelheim, und W. Bollack, ZTM Gaiberg

Evidenzbasierte Implantologie mittels computergestützter dreidimensionaler Planung – CT – Diagnostik – Teil 1

Präimplantäre Diagnostik bedeutet das Erheben der für die Indikationsstellung, Planung und Durchführung einer Implantation medizinisch, zahnmedizinisch und zahntechnisch notwendigen Befunde. Dies ist eine unabdingbare Voraussetzung zur Vorhersagbarkeit des Erfolges der angestrebten Therapie. Damit verbunden ist eine relativ genaue Prognostik der operativen und prothetischen Behandlungsschritte, der zu erzielenden Ästhetik und der zu erwartenden Kosten.
Die üblichen Planungsmethoden wie Erstellung von Planungsmodellen und deren schädelbezogener Artikulation, ridgemapping, wax-up und der mindestens zweiebenig hergestellten Röntgenaufnahmen sind nach wie vor notwendig, reichen aber oft für die oben genannten Anforderungen nicht aus.
Alle bildgebenden Verfahren sind naturgemäss zweidimensional, erst die Möglichkeit der rechnerischen Ergänzung der Informationen, die eng geschichtete Röntgenaufnahmen liefern, lässt eine simulierte aber hochpräzise Dreidimensionalität entstehen.
Bis vor kurzer Zeit war die einzige Möglichkeit oben genannte Datensätze zu erhalten die Erstellung eines Computertomogramms. Bei diesem sogenannten Spiral-CT umkreist der Strahler in einer spiralförmigen Bewegung mehrmals den Kopf des Patienten und fertigt Schichtaufnahmen in einer vorher festgelegten Schichtstärke an. Je geringer die Abstände zwischen den Schichten umso genauer sind die gelieferten Informationen umso höher ist allerdings auch die Strahlenbelastung für den Patienten. Sie liegt bei dem zur Zeit strahlungsärmsten Spiral CT , dem Siemens Somatom P bei ca. 30mSv.

Seit ihrer Einführung 1998 gewinnt gerade unter diesem Gesichtspunkt die digitale Volumentomografie (DVT) zunehmend an Bedeutung. Dieses auch Kopf CT genannte Gerät erstellt in nur einem Umlauf aus 360 sagittalen Einzelbildern einen dreidimensionalen Datensatz. Dieser eine Umlauf dauert etwa 70 Sekunden und belastet den Patienten mit nur ca. 5mSv in 18 sec effektiver Bestrahlungszeit. Somit ist es nunmehr möglich, unter Berücksichtigung der Strahlenhygiene, die zunehmend in das Blickfeld der Öffentlichkeit rückt kostengünstig genaue Planungsdaten zu erheben.

Prinzip der 3D Planung:
Es werden unter prothetischen Gesichtspunkten aus transparentem Kunststoff eine Schleimhautdicken- Messschablonen hergestellt, die die optimale Positionierung der Implantat-Durchtrittsstellen simulieren. Danach wird durch Messung der Schleimhautdicke mittels Ultraschall ein Alveolarkammprofil erstellt und auf ein Sägemodell übertragen. Entsprechend der Alveolarkammmitte werden Titanhülsen in die Schablone eingebracht, die die Lage der geplanten Implantate bzw. deren Bohrrichtung darstellen. Angefertigte Röntgenbilder              oder OPG‘ s sind in dieser Phase wünschenswert.
Danach wird mit eingesetzter Schablone ein Computertomogramm erstellt. Bei der anschliessenden Auswertung lässt sich die genaue Lage der Titanhülsen in Bezug zu anatomischen Strukturen und der geplanten prothetischen Versorgung beurteilen. Liegt die Achsenrichtung des geplanten Implantats genau im Lumen der Hülse, hat es ausreichendes Knochenangebot, eine befriedigende Knochenqualität? (Auch die Knochendichte lässt sich in Hounsfield Einheiten im Programm berechnen). Tangiert das Implantat keine anatomisch relevanten Strukturen wie Nerven oder Nasennebenhöhlen, so kann die Hülse unkorrigiert belassen werden.
Muss das Implantat aus besagten Gründen eine andere Lage einnehmen, so lässt sich die Distanz und Winkelung zur Hülse aus dem Programm errechnen und die Hülse wird anschliessend nach dieser Messung korrigiert. Dabei ist darauf zu achten, dass sich der Durchtrittspunkt des Emergence Profil exakt unter der geplanten prothetischen Situation befindet. Durch die präzise Knochenprofilanalyse sind Hülsenkorrekturen, wenn überhaupt, nur noch in geringem Umfang nötig dadurch wird die Übertragungssicherheit des Systems deutlich erhöht.
Nunmehr entsprechen die Hülsen der Schablone genau der Bohrrichtung für die geplanten Implantate in dreidimensionaler Darstellung. Ausser den robotergesteuerten Navigationssystemen, die vorwiegend in der Neurochirurgie angewendet werden gibt es derzeit keinen Planungsmodus mit dieser hohen Genauigkeit.

Procedere der CT-Planung am Beispiel eines Einzelzahnimplantates Regio 026:
Exemplarisch wird eine CT-Planung am Beispiel einer Einzelzahnimplantation dargestellt. Die CT-Diagnostik war in diesem Fall indiziert wegen des subantral reduzierten Knochenangebotes. Der Patient lehnte eine Sinus lift OP ab. Mit den in der Zahnarztpraxis zur Verfügung stehenden röntgenologischen Verfahren sind wirklichkeitsgetreue Abbildungen nur in orthograder Projektion möglich. Dabei trifft der Zentralstrahl senkrecht auf die Zahnachse bzw. auf den zu implantierenden Kieferkammabschnitt. Auf diese Weise lässt sich nur die Sagittalebene darstellen.
Bezüglich der Sagittalebene wäre eine implantologische Diagnostik per OPG mit Kugeln als den üblichen Positionierungshilfen ausreichend, wobei nachteilig ist, dass aus der Panoramaaufnahme die Bohrrichtung in der Sagittalebene nur abgeschätzt werden kann. So würde man den Bohrschaft leicht nach mesial neigen, um möglichst in die Mitte des distal gelegenen alveolären Restknochens zu treffen. Das ist keine exakte, sondern eine arbiträre Methode für die Sagittalebene.
Ein weiterer Nachteil der OPG Planung ist, dass sich der zahnlose Situs 026 bezüglich seiner Form und Ausdehnung in der Frontalebene nicht darstellen lässt. Dies kann entweder Läsionen anatomischer Strukturen oder unter ungünstigen Umständen den Implantatverlust bedeuten.
Mein kollegialer Mitreferent kann über einen am eigenen Leibe in dieser Weise in dieser Region erlebten Implantatverlust ohne CT-Planung berichten. Durch die Anwendung der CT-Diagnostik kann das eben Beschriebene vermieden werden. Es eröffnen sich entscheidende Vorteile: Dies wird im Folgenden step by step dargestellt:

Die Durchtrittsstelle des Implantates am Knochen, das sgt. Emergence Profile, wird a priori unter prothetischen Gesichtspunkten geplant und festgelegt. Dazu wird wie oben beschrieben die knöcherne Struktur vor der Anfertigung des CT erfasst und vom Techniker auf das Planungsmodell übertragen. Dies wird als Knochenprofilanalyse bezeichnet. Bereits in diesem Stadium kann vor dem CT eine erste Aussage über die Notwendigkeit von Knochen verschiebenden oder -auflagernden Manipulationen i.S.v. Bone split, Bone spread oder Osteotomtechniken gemacht werden. Bezüglich der              Implantatpositition in der Frontalebene kommt prinzipiell der Sektor innerhalb der Knochenprofillinien in Frage. Jedoch senkt sich in diese Sektion der Kieferhöhlenboden Badewannen ähnlich, und das in unterschiedlicher Form und Ausdehnung. Deswegen ist eine Aussage über die Positionierung in der Frontalebene anhand OPG und Knochenprofilanalyse nicht möglich. Unter Zuhilfenahme des OPG ist nur die arbiträre Festlegung der Implantatrichtung in der Sagittalebene durch die vorläufige Hülsenposi-tionierung auf der CT-Schablone möglich.
Zusammenfassend wird festgestellt:
Aus dem OPG und dem Knochenprofilsägemodell mit dem gewünschten Emergence Profile ergibt sich die vom Zahntechniker festgelegte, arbiträre Hülsenposition auf der CT-Schablone. Nach Einprobe am Patienten und Einüben der (Re)Positionierung wird das CT angefertigt, dessen Daten über eine gebrannte CD-ROM direkt zum Techniker gehen.
Am PC wird im Team, d.h. Zahnarzt und Zahntechniker, die CT-Implantatplanung zugrundegelegt. Dabei ist – Datenmenge !!! – jede beliebige Schicht in jeder gewünschten Ebene abrufbar.
Im Diavortrag werden die arbiträre Hülsenposition mit der sich daraus ergebenden Implantatposition in der Sagittalen und die notwendige Hülsenkorrektur um 13 Grad dargestellt. Über das Procedere der laborseitigen Hülsenkorrektur berichtet Ihnen anschliessend unser Mitreferent Herr Bollack. Die palatinal vermutete alveolär-ossäre Reststruktur lässt sich mit dem CT in der Frontalebene darstellen. Auch in dieser Ebene wird eine Hülsenkorrektur notwendig. Die Implantatposition wird am PC von ZA und ZTM ideal animiert und vom Techniker durch Hülsenverschiebung auf die CT-Schablone transferiert.
Auf diese Weise wird aus der CT-Schablone eine OP-Schablone. Diese wird bei umfangreicheren Fällen auf der Schleimhaut zugewandten Seite freigeschliffen, damit sie bei weggeklapptem Mukoperiostlappen die identische Position wie beim              Röntgenologen einnimmt.
Nach Insertion der OP-Schablone wird mit dem 1,9mm Vorbohrer vorgebohrt, danach die Schablone entfernt und die Bohrung auf die gewünschte Implantatgrösse erweitert oder verlängert. In unserem Fall wurde mittels der Osteotomtechnik die bukkale Knochenlamelle nach facial geweitet und verlagert, um ein bzgl. des Durchmessers grösseres Implantat setzen zu können und um eine optimal gelegene Durchtrittsstelle – nicht zu weit palatinal, sondern in der Idealposition innerhalb des Zahnbogens – zu positionieren.
Gleichzeitig wurde die Spongiosa in der Tiefe komprimiert und über die Knochenkondensation ein bzgl. der Knochendichte höherer Hounsfieldwert mit konsekutiv besserer Knochenqualität erreicht. Bei der Fixtur handelt es sich um ein Camlog Implantat vom Schraubentypus mit einer Länge von 9 mm bei 6 mm Durchmesser.

Die Bedeutung von Interimsimplantaten für die reproduzierbare Repositionierung der CT- Schablone, von Set up und Wax-up und die Umgestaltung einer CT- zur OP-Schablone am Beispiel einer umfangreichen Implantation.

Zur Lagestabilisierung der CT-Schablone während des CT-Röntgenvorganges werden bei zahnlosen oder stark reduzierten Kausystemen Interimsimplantate inseriert. Damit wird es möglich, zu kontrollieren, ob die CT-Schablone nach Abklappen des Mukoperiostlappens in derselben Position sitzt wie zum Zeitpunkt der Röntgenaufnahme. Anderenfalls bestünde die Möglichkeit, dass sich die Schablone nach Abklappen des Mukoperiostlappens zumindest teilweise auf den knöchernen Kieferkamm absenkt, eine andere Position als beim Röntgenologen einnimmt und die Implantate an den falschen Locus inseriert werden oder beim Vorbohren anatomische Strukturen verletzt werden. So wird also garantiert, dass die PC-Daten der virtuellen Implantation exakt auf die intraoralen Verhältnisse transferiert werden.
Die CT-Schablone ist gleichzeitig WAX-UP (Aufstellen von Zähnen) und SET-UP (Verschieben von Zähnen in einem Modell).
Sie wird beim Umbau in eine OP-Schablone an ihrer der Schleimhaut zugewandten Seite um soviel Material reduziert, dass sie eingesetzt werden kann, ohne dass ein nicht vollständig abgelöster Mukoperiostlappen es verhindert, dass sie in die ursprüngliche Ausgangsposition kommt. Ausserdem kann so der Ort der ersten Pilotbohrung              direkt eingesehen werden.

Evidenzbasierte Implantologie mittels computergestützter dreidimensionaler Planung – CT- Diagnostik – Teil 2
Herstellung einer ProLab CT- Planungsschablone ZTM Wolfgang Bollack, Gaiberg bei Heidelberg

Vorwort:
Seit etwas mehr als zwei Jahren besteht die ProLab, zahntechnische Vereinigung für Implantatplanung und -prothetik e.V. Ich selbst bin Gründungsmitglied und habe als aktives Vorstandsmitglied den Verein mit aufgebaut. Zur Zeit sind über 30 Labore im ganzen Bundesgebiet, mit einem spezialisiertem Angebot im Bereich Implantatprothetik, als Mitglieder eingetragen.
Wir sind von Anfang an dabei und haben alle Entwicklungsstufen mitgemacht und zum Teil selbst erarbeitet. Zunächst mit der erstem 3D Planungssoftware „SimPlant“ und heute überwiegend mit der wesentlich leistungsfähigeren deutschen 3D Planungssoftware „coDiagnostiX“ die wir unseren Kunden als kostenlose Service-Leistung zur Verfügung stellen.

Die kostenlose Bereitstellung einer Planungssoftware sei es „SimPlant“ oder „coDiagnostiX“ ist eine besondere Serviceleistung von ProLab Laboratorien.

Die ProLab Gruppe konnte mit ihrer Kompetenz in Sachen Schablonentechnik und Implantatplanung auch wesentliche Beiträge zur Entwicklung und zum handling dieses Programms beitragen. An dieser Stelle möchte ich mich auch ganz besonders bei unserem Ziehvater Herrn Zahnarzt Konrad Jakobs aus Marburg bedanken, der uns mit seinen Ideen und der Entwicklung der „Marburger Schablone“ den richtigen Weg gewiesen hat. Diese Dokumentation stellt den aktuellen Entwicklungsstand der CT- Schablonentechnik in unserem Labor dar.

Herstellung der Schleimhautdicken-Messschablone:
Aus einer extendierten Abformung, zur Darstellung der vestibulären Anatomie, stellen wir ein Sägemodell her. Je nach Situation erfolgt eine erste Bissnahme ggf. mit vorhandener Prothese und eine Situationsabformung. Die Messschablone besteht aus einer 1mm starken stabilen Tiefziehfolie, die an den geplanten Insertionspunkten der Implantate über den Kieferkamm an fünf Punkten perforiert ist. Sie dient lediglich dazu die Schleimhaut im Patientenmund farbig zu markieren und die Messpunkte mit der gemessenen Schleimhautdicke präzise auf unser Sägemodell zu übertragen. Die eigentliche Messung erfolgt vollkommen schmerzlos mit einem Ultraschallmessgerät, selbstverständlich ohne Schiene, um ein neutrales Messergebnis zu erzielen.
Die gewonnen Daten werden auf die Segmente des Sägemodells, bertragen und daraus, durch Verbinden der Messpunkte, das Knochenprofil gezeichnet. Diese Vorgehensweise bringt erfahrungsgemäss schon sehr gute Aussagen über die Form und Richtung des Alveolarkamms. Die letztendlich entscheidend für die Richtung des geplanten Implantats ist selbst wenn augmentativ gearbeitet wird.

Herstellung der ProLab CT- Planungsschablone:

Anforderungen an eine CT- Planungsschablone:
• Lagestabilität
• Verwindungssteifigkeit
• Festfixierte Hülsen aus Titan
• Exakte Wiedergabe der prothetischen Planung
• Anfertigung eines Scan Trays
• Röntgenopazität der Schablone
• Geeignetes Hülsensystem, (Hülsen müssen veränderbar sein) Hülsenänderungen müssen dokumentiert werden können
• Sterilisierbar, MPG konform
• Preiswert
Anfertigung der Schablone:
Die Planungsmodelle aus Superhartgips werden nach arbiträrer Gesichtsbogenübertragung und gesicherter Zentrik in den Artikulator gestellt. Die Schablonenbasis wird aus einem röntgenopaken Kunststoff gefertigt. Die diagnostisch aufgestellten Zähne werden mit einem röntgenopakisierten Autopolimerisat umgesetzt. Bei zahnlosen Kiefern ist es manchmal nötig mit Interimsimplantaten eine              Lagesicherung der CT- Schablone beim CT und der OP zu gewährleisten.
Die Titanhülsen werden in sagittaler Richtung nach der Zahnachsenneigung und in transversaler Richtung nach der Knochenprofilanalyse eingebracht. Bei benachbarten natürlichen Zähnen ist ein Röntgenbild oder OPG wünschenswert um den Verlauf der angrenzenden Zahnwurzeln zu berücksichtigen.

Wir verwenden zwei innovative Hülsensysteme:
Im Seitenzahnbereich die Twin Tubes Hülsen nach Konrad Jakobs, Marburg. Sie bestehen aus zwei teleskopartig ineinander laufenden Hülsen die nach occlusal tulpenförmig aufgeweitet sind. Die Aussenhülse – Primärhülse ist 6,0mm lang und am äusseren Kragenrand 5,0 mm breit. Sie wird mit der Schablone fest verbunden und sichert einen Mindestabstand zwischen den Implantaten (biologische Breite). Die Innenhülse-Sekundärhülse ist 10 mm lang und hat wahlweise einen Innendurchmesser von 2,2 oder 2,0 mm je nach Vorbohrersystem. Sie lässt sich entnehmen, sterilisieren, und kann auf den Pilotbohrer aufgesteckt werden um bei schwierigen Platzverhältnissen leichter in die kürzere und breitere Primärhülse einfädeln zu können.

Im Fronzahnbereich hat sich, die in ihrer Länge teilbare, Teleskophülse nach Dr. Elmar Frank, Besigheim bewährt. Sie ist ebenso in 2,0 und 2,2 mm Durchmesser erhältlich. Im Fronzahnbereich besteht das Problem, dass durch die Höhe der Zahnreihe und meistens stark atrophiertem Knochen und einer dicken Schleimhaut, der nur 25mm lange Pilotbohrer nicht tief genug in den Knochen eindringen kann, sodass keine ausreichende Pilotbohrung erfolgen kann und somit der gesamte Planungsaufwand ad absurdum geführt wird. Aus diesem Grunde wird die Planungsschablone nach der Implantatplanung und Korrektur der Hülsen soweit reduziert und skelettiert, dass sie als Operationsschablone verwendet werden kann. Dabei ist ein Drittel der Hülse fest mit der Schablonenbasis verbunden und zwei Drittel sind nach dem Ankörnen der Pilotbohrung abnehmbar, sodass tief genug gebohrt werden kann.

Die Herstellung des Scan Trays:
Der Scan Tray dient der lagerichtigen Justierung des Patienten im Computer Tomografen. Er besteht aus einem glasklarem oder milchigen Kunststoff, in dem sich das rote Licht des Einrichtlasers wiederspiegelt. Er ist zwischen den Zahnreihen mit einem Bissregistriermaterial auf Siliconbasis verschlüsselt. Er trägt damit auch zur Lagesicherung der CT- Schablone und einem Occlusionsausgleich bei unterschiedlicher Hülsenhöhe bei. Da es hierbei zu einer Bisssperrung kommt ist es notwendig die Planungsmodelle schädelbezüglich einzuartikulieren.

Die Hülsenkorrektur:
Die Vorteile einer hochpräzisen Planungssoftware lassen sich nur dann nützen, wenn die Umsetzungstechnologie und die Geräteperipherie ebenso präzise sind. Gerätetechnische Voraussetzung ist ein handelsübliches Dental-Fräsgerät mit starrem Fräsarm. Wie z.B. Degussa F1. Ein Kreuzsupport mit Streckenmesseinrichtung ab 1/100stel mm und eine Schwenkeinrichtung um Winkelkorrek-turen ausführen zu können. Beides ist, als Zubehör bei Degussa erhältlich.
Die Übertragung der gemessenen Strecken und Winkel aus der Software, auf die Hardware sprich CT- Schablone und Patientenmund ist das technische Know How von ProLab. Die Parallelverschiebung einer Hülse ist mittels Kreuzsupport und Messuhr im 100stel mm Bereich möglich. Es werden dabei die original gemessenen Werte aus dem Planungsprogramm verwendet. Nach der Hülsenkorrektur wird die frühere Position mit rotem Kunststoff verschlossen. So ist jede Veränderung nachvollziehbar und dokumentiert.
Bei Winkeländerungen einer Hülse, muss zu erst die exakte Lage des Crossektionals, das das CT- im dreidimensionalen Raum festgelegt hat, analysiert werden. Dazu wird eine Winkelmessung im Bezug auf eine konstruierte dorsale Basislinie vorgenommen. Erst danach kann entlang dieser Ebene die Winkelkorrektur der Hülse in transversaler Richtung erfolgen. Ohne diese Analyse würde die ausgeführte Hülsenkorrektur nicht mit der im Planungsprogramm dargestellten Ebene übereinstimmen und zu anderen als den geplanten Ergebnissen führen. Nach der Hülsenkorrektur werden alle Hülsen auf festen Sitz überprüft, sämtliche bei der Operation störende Basisanteile reduziert, im Frontzahngebiet Zahnreihen gekürzt, gereinigt, desinfiziert und an den Implantologen als Bohrschablone weitergegeben.

Es bleibt festzuhalten, dass trotz gemeinsamer Planung und grösster Sorgfalt bei der Umsetzung von Hülsen die Verantwortung für den Einsatz dieser Bohrschablone einzig und alleine beim Implantologen liegt.

17. R. Struck, ZTM, Berlin:

Das dreidimensionale Implantat – Die Umsetzung computergestützter Planungen in Bohrschablonen zur Risikominierung oraler Implantologie

Die prächirurgische Planung in der oralen Implantologie wird in der Regel mit Hilfe eines Röntgenbildes (meistens OPG) bei eingesetzter Messschablone und anschliessender Modellanalyse durchgeführt. Die in die Messschablone eingear-beiteten Referenzstifte ermöglichen eine ungefähre              Einschätzung der Knochenquantität in vertikaler Richtung. Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen, wie z. B. dem atrophierten Unterkiefer oder Kieferhöhlen mit grosser sagittaler Ausdehnung, ist aber auch die transversale Dimension des Knochens von ent-scheidender Bedeutung für eine prächirurgische Diagnostik. Aufbiss- und Fernröntgenseitenaufnahmen können nur bedingt weiterhelfen. Zudem kann eine falsche Positionierung des Patienten im OPG auch zur Verzerrung der Aufnahme führen und einen falschen Eindruck vermitteln.

Durch Augmentation von Knochen oder Knochenersatzmaterialien ist der Chirurg in der Lage auch bei eingeschränktem Knochenangebot Implantate erfolgreich zu inserieren, wenn eine ausreichende Primärstabilität erreicht werden kann. Für diese Grenzbereiche ist eine gesicherte Prognose für die Abklärung der Knochensituation und der Aufklärung des Patienten wünschenswert. Weiterhin ist festzustellen, dass die Ansprüche der Patienten an die orale Implantologie stark angestiegen sind. Es geht nicht mehr allein um die bessere Fixierung einer abnehmbaren Prothese im zahnlosen Kiefer, sondern zunehmend tritt der Wunsch nach festsitzendem Zahnersatz auf. Die ästhetischen Ansprüche sind oft sehr hoch, so dass für einen Erfolg die Implantatpositionen sehr präzise durch die diagnostischen Vorgaben im Munde umgesetzt werden müssen.

Moderne Untersuchungsmethoden bieten die Möglichkeit, eine bessere Prognose für das spätere Behandlungsergebnis abgeben zu können, ohne dass der Patient erst inter- oder postoperativ von einer Veränderung des prothetischen Konzeptes überrascht wird. Mit Hilfe der Computertomographie können deutlich bessere Aussagen über die Knochenqualität und -quantität, sowie die Anatomie des Operationsgebietes gemacht werden. Es lassen sich viel leichter Ressourcen für die Primärstabilität der Implantate herausarbeiten.
Bisher fehlte es allerdings an geeigneten Methoden diese CT gestützten Untersuchungsergebnisse sicher in den Mund zu übertragen. Dr. K. Jacobs, Marburg war mit dem SIM-Plant® seit etwa 1995 in Deutschland ein Vorreiter in der prä-chirurgischen Diagnostik mittels Computertomographie erstellter Bilddaten. Seit dieser Zeit arbeiten mehrere Gruppen an einem sinnvollen Konzept zur Umsetzung der Planungsdaten in Bohrschablonen. Durch die Schwierigkeiten der Kalibrierung der Bilddaten mit dem Meistermodell und der Mundsituation, sowie den Messfehlern bei der Berechnung der Implantatposition in der Computeranimation, waren die Ergebnisse bisher mit einem relativ hohem Unsicherheitsfaktor belastet.

Seit 1998 steht ein weiteres Verfahren zur Verarbeitung von CT-Daten zur Verfügung. Das coDiagnostiX® der Firma IVS GbR, Chemnitz, vereinfacht die Handhabung und den Behandlungsablauf deutlich. So ist dieses Programm in der Lage, die direkt aus dem CT auf eine CD gebrannten DICOM-Daten auf einem normalen PC weiter zu bearbeiten. Ein aufwendiges Umformatieren der Daten entfällt. Die Festlegung des Referenzbogens, an dem die Schnittbilder berechnet werden, erfolgt durch den Chirurgen. Dargestellt werden die Daten in allen drei räumlichen Ebenen, einer Panoramaaufnahme, die durch Übereinanderlegung von 30 Schichten auch eine OPG-Aufnahme simulieren kann und eine dreidimensionale Darstellung des Kiefers. Das 3D Bild kann frei rotiert werden, so dass man sich aus allen Blickwinkeln einen Überblick von dem OP-Gebiet ver-schaffen kann. Durch Segmentierung und Einfärbung der Bilddaten können einzelne Strukturen, wie z.B. der Nervus mandibularis, optisch in beliebigen Ebenen zwei- und dreidimensional dargestellt werden.

Eine Toolpalette mit den gängigen Implantattypen ermöglicht die räumliche Planung des Implantates (z.B. der Implantatlänge und -breite und Position). Durch eine von den Autoren in Zusammenarbeit mit der IVS GbR entwickelte Systematik ist nunmehr auch die Umsetzung dieser Planungsdaten in eine präzise Bohrschablone möglich. Mit Hilfe einer Kalibrierungsschablone und eines zur exakten, auch wiederholbaren Lagerung der Patienten entwickelten Standardisierungsgestelles für die CT-Aufnahme können die gewonnenen Planungsinformationen über eine Schnittstelle des coDiagnostiX®-Programmes an eine Fünf-Achsen-Bohrmaschine weitergeleitet werden.

An Fallbeispielen soll gezeigt werden, dass bei Anwendung der entwickelten Systematik während der prächirurgischen Implantatplanung bei teilbezahnten Patienten ein Ergebnis mit höchster Präzision erwartet werden kann. Voraus-setzung für eine erfolgreiche Planung ist zum einen, dass die Kalibrierungsschienen eindeutig im Munde fixiert sind. Für den zahnlosen Kiefer bedeutet dieses, dass sie über temporäre Implantate eindeutig in ihrer Lage fixiert werden sollten. Zum anderen muss gewährleistet sein, dass kein Fehler durch die Verwindung der Kunststoffträger auftritt. Im Rahmen der Vorstellung der systematischen prächirurgischen Diagnostik wird auch auf den Einsatz von Titan in der Schablonentechnik eingegangen.

18. G. Rübeling, ZTM, Bremerhaven:
Systematische Arbeitsabläufe in der Zusammenarbeit Chirurg – Zahnarzt- Zahntechniker als Grundvoraussetzung für die optimale Versorgung mit Zahnersatz auf Implantaten in Funktion, Ästhetik und Passung

Die Grundvoraussetzung für eine langfristige Osseointegration der inserierten Implantate ist in der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Chirurg – Zahnarzt – Zahntechniker zu sehen.

Für die Position der zu inserierenden Implantate wird zunächst eine Planungsschablone als Röntgen- und Bohrschablone für den chirurgischen Eingriff angefertigt. Diese Schablonen werden nach einem Zahnersatz angefertigt, der in Zahn-stellung und Funktion die optimale Voraussetzung für die definitive Versorgung nach Implantation darstellt.

Nach der Insertion und Osseointegration der Implantate erfolgt die Vorbereitung für den zahntechnischen Teil. Die Abformung erfolgt nach der chirurgischen Freilegung der Implantate mit dem individuellen Löffel und Impregum. Zuvor hat der Behandler die Sekundärteile in die Implantate eingeschraubt und die Abformpfosten mit dem Drehmomentschlüssel unter Berücksichtigung der vom Hersteller angegebenen Anzugswerte nach Ncm aufgeschraubt.

Nach dem Herauslösen der Abformung aus dem Munde liegt diese nun dem Zahntechniker zur Modellanfertigung vor. Die Anwendung der Secotec-Funkenerosionstechnik ist dafür geplant.

In die Secotec-Modellhülsen werden zunächst die systemgebundenen Modellimplantate eingeschraubt, welche dann mit den in der Abformung befindlichen Abformpfosten verschraubt werden. Die Schraubvorgänge werden mit dem Drehmomentschlüssel unter Berücksichtigung des angegebenen Drehmomentwertes -Ncm- durchgeführt. Jede Modellhülse wird mit Kupferlitze verbunden, so dass alle Modellhülsen-Modellimplantate zu einem Stromkreis verbunden sind.

Es erfolgt der Teilausguss der Abformung in dauerelastischen Modellkunststoff – Gingivamanschette – . Die Modellimplantate werden vom weichen Kunststoff völlig bedeckt, so dass nur die Modellhülsen herausragen. Sodann wird eine Abgrenzungsmanschette direkt um den Implantatbereich angelegt. Dieser Bereich wird dann mit einem kontraktionsarmen – 0,01-0,03 mm – Modellepoxydharz der Firma SAE ausgegossen. Aushärtungszeit 8 Stunden maximal – zur Erzielung einer geringen Schrumpfung.

Nach Aushärtung erfolgt die Entfernung der Wachsmanschette und der Komplettausguss mit einem Resin angereicherten Naturgips, der gering expandierend ist. Güteklasse IV – SAE Spezi-Gips.

Durch den Teilausguss mit Epoxyharz wird der Implantatbereich als Block den ge-ringsten Veränderungen in der Expansion und Kontraktion durch die Einflüsse im Labor während der Anfertigung des Zahnersatzes ausgesetzt. Der Zahntechni-ker erhält somit ein formstabiles und der Mundsituation nachgestelltes formidentisches Modell.

Nun wirft sich die Frage auf, wie genau war die Abformung?

Dies wird im weiteren Arbeitsschritt durch Anfertigung eines Abutmentcheck zur Kontrolle der              Positionsübereinstimmung Modellimplantate – Mundposition der Implantate durchgeführt.

Die Abformpfosten werden mit dem Drehmomentschlüssel auf die im Modell befindlichen Modellimplantate aufgeschraubt. Mit einer Zahnseide werden alle Abformpfosten mehrfach miteinander verbunden und anschliessend mit Pattern Resin zu einem Block polymerisiert und über Nacht stehen gelassen. Mittels einer dünnen Diamantscheibe erfolgt die Trennung des Kunststoffblockes mit den eingegossenen Abformpfosten in einzelne Segmente. In dieser Position werden die Segmente nun auf dem Modell mit dünnfliessendem Pattern Resin neu verbunden und auspolymerisiert.

Sodann wird dieser Abutmentcheck inklusv des wieder aufbereiteten individuellen Löffels zum Behandler geschickt. Dieser kontrolliert nun durch Anwendung des Sheffield-Testes, ob die Position der Abutments mit der Implantat-Position im Munde spannungsfrei übereinstimmt. Sollte dies nicht der Fall sein und eine oder mehrere Fehlpositionen festgestellt werden, ist es problemlos mittels dünner Diamantscheibe den Block ein- oder mehrfach zu trennen und die Segmente in dieser neuen Positon mittels einiger TropfenResin im Munde neu zu fixieren. Nach Aushärtung des Resinblockes erfolgt die erneute Positionskontrolle der Abutments durch den Sheffield-Test. Es erfolgt eine erneute individuelle Abformung über den den Pattern Resin Block. Die Modellanfertigung erfolgt wie bereits beschrieben.

Zu diesem Praxistermin ist es empfehlenswert, die Wachsanprobe vorzunehmen sowie die Kontrolle der Bissrelation, und falls notwendig, eine erneute exakte Bisslagenbestimmung.

Nach dem Abutmentcheck, der Wachsanprobe und der endgültigen Bisslagenbe-stimmung kann der Zahnersatz als Sekundär- oder als Sekundär- und Suprakonstruktion komplett fertiggestellt werden, nachdem die Sekundärkonstruktion durch die Anwendung der Secotec Funkenerosionstechnik die Passungsoptimierung erhalten hat und diese spannungsfrei auf den Modellimplantaten aufsitzt.

Für den zahntechnischen Arbeitsprozess ist die optimale Zusammenarbeit mit dem Chirurg und Zahnarzt die Grundvoraussetzung für eine optimale              Versorgung des Implantat-Patienten mit Zahnersatz, der die Kriterien Funktion, Ästhetik und Passung erfüllt.

Seit 5 Jahren vermeiden wir durch diese systemorientierten Arbeitsabläufe in unseren Laboratorien in Bremerhaven und Berlin für alle Beteiligten unerfreuliche Gerüstzertrennungen nach einem zahntechnischen aufwendigen Arbeitsprozess.

Im Wesentlichen möchte ich meinen Dank Herrn Oberarzt Dr. Eisenmann, Freie Universität Berlin, für die Zusammenarbeit und die Anregungen in der Entwicklung dieser beschriebenen Systematik aussprechen.

19. Dr. J. Tinschert, Aachen:
Belastbarkeit CAD/CAM-gefertigter, vollkeramischer Brücken aus neuen Hartkernkeramiken

Ziel:
Die anerkannt gute Ästhetik und Biokompatibilität keramischer Massen konnte unter günstigen Ausgangsbedingungen bisher nur für Veneer-, Inlay-, Einzelkronen- oder auch kleinere Frontzahnbrücken-Restaurationen genutzt werden. Höheren Belastungsansprüchen aber, denen Brücken im Seitenzahnbereich ausgesetzt sind, waren die herkömmlichen Dentalkeramiken nicht gewach-sen. Der naheliegende Wunsch, alle Quadrantenbereiche mit vollkeramischen Restaurationen, einschliesslich Brücken im Seitenzahnbereich versorgen zu können, hat zu der Entwicklung neuer vollkeramischer Systeme geführt. Ziel der Untersuchung war es, die Belastbarkeit vollkeramischer Brücken aus neuen Hartkernkeramiken zu überprüfen.

Material und Methode:
In einer In-vitro-Untersuchung wurde die Bruchfestigkeit dreigliedriger vollkeramischer Seitenzahnbrücken mit einem Hartkerngerüst aus IPS Empress 2, In-Ceram Zirconia und DC-Zirkon getestet. Während der axialen Belastungsprüfung wurden die Brückenrestaurationen mittig im Bereich der Brückenglieder in einer Universal-Prüfmaschine bis zum Eintreten des ersten Frakturereignisses belastet.

Ergebnisse:
Die Ergebnisse der In-vitro-Belastungsprüfung ergaben für alle untersuchten Brücken mittlere Bruchlastwerte, die über einer Belastungsgrenze von 1000 N lagen. Die höchste Bruchfestigkeit zeigten dreigliedrige Brücken aus DC-Zirkon mit Bruchlastwerten über 2000 N. Die niedrigste Bruchfestigkeit mit Bruchlastwerten nahe der Belastungsgrenze von 1000 N wurden für dreigliedrige IPS Empress2- und fünfgliedrige DC-Zirkon-Brücken bestimmt. Demgegenüber lagen die Bruchlastwerte dreigliedriger In-Ceram Zirconia und viergliedriger DC-Zirkon-Brücken in einem mittleren Festigkeitsbereich. Die statistische Analyse der mittleren Bruchlastwerte, die mit Hilfe der nicht parametrischen Tests nach Kruskal-Wallis- und Wilcoxon-Test durchgeführt wurde, ergab für die verschiedenen Brückenrestaurationen signifikante Unterschiede (p= 0,05).

Schlussfolgerung:
Unter der Annahme, dass eine Anfangsfestigkeit von 1000 N ein hinreichend hohes Festigkeitskritierium für Brücken im Seitenzahnbereich darstellt, erscheint es möglich, die untersuchten keramischen Hartkern-Systeme für dreigliedrige sowie für DC-Zirkon auch für viergliedrige vollkeramische Seitenzahnbrücken einzusetzen. Allerdings sollte für IPS Empress 2-Brücken der vom Hersteller empfohlene Indikationsbereich nicht überschritten und die Ein-gliederung von fünfgliedrigen DC-Zirkon-Brücken noch als experimentelle Indi-kation betrachtet werden.

20. Dr. S. Siervo, Mailand:
Computerunterstützte Rekonstruktionen im Einsatz: Sonnen- und Schattenseiten aus der Sicht des Klinikers

Computerunterstützung ist heutzutage Bestandteil vieler Arbeiten und es ist abzusehen, dass dies auch für die Zahntechnik und Zahnmedizin in immer grösserem Umfang zutrifft. Man bedenke, dass schon jetzt die grosse Mehrzahl der zahntechnischen Laboratorien und zahnärztlichen Praxen Computer besitzen, um den immer stärker wachsenden bürokratischen Teil der Arbeit zu bewältigen. Dieser administrative Teil der Arbeit wird aber vom Zahntechniker und vom Zahnarzt als              der nicht „produktive“ Anteil angesehen und man hat deshalb in vielen Fällen noch eine gewisse Distanz zur Computerwelt gewahrt.

Ganz anders sieht es aber aus, wenn der Computer direkt in bestimmte Arbeitsschritte mit sogenannten CAD/CAM Verfahren (Computer Aided Design / Computer Aided Manufacturing) integriert wird. Solche Verfahren sind in anderen Bereichen der Medizin wie z.B. in der Röntgendiagnostik, für bestimmte bildgebende Verfahren oder in der Traumatologie mit Osteosynthese seit Jahren in An-wendung. CAD/CAM ist in der Zahnmedizin bisher wenig verbreitet, obwohl verschiedene potentielle Anwendungsbereiche vorhanden sind. Im dentalen Sektor können CAD/CAM-Prozesse gekoppelt mit Röntgendiagnostik zur Modellherstellung dienen, die die Anatomie perfekt wiedergeben. Solche Rekonstruktionen können für die Fallplanung oder für die Simulation von chirurgischen Eingriffen von grossem Nutzen sein. Der vorwiegende Einsatz von CAD/CAM in der Zahnmedizin liegt heute aber noch bei der Herstellung von vorfabrizierten Teilen, wie z.B. Implantaten und den dazugehörigen Sekundärteilen.

In der Zahnmedizin ist es jedoch unabdingbar, individuelle Teile herstellen zu können. Dafür müssen spezielle Systeme entwickelt werden. Historisch gesehen ist das erste verbreitete CAD/CAM-Verfahren in der Zahnmedizin das CEREC® System gewesen. Die erste Version dieser Einheit konnte am Patientenstuhl – das sogenannte Chairside-Konzept – aus vorfabrizierten Keramikrohlingen Formkörper schleifen. Diese Methode wies einige Vorteile auf, wie z.B. reproduzierbare werkstoffkundliche Aspekte der industriell hergestellten Keramik, positives innovatives Image gegenüber dem Patienten und reduzierte Behandlungsdauer. Sie hatte aber auch einige entscheidende Nachteile. So darf nicht verschwiegen werden, dass Randschluss, Okklusalflächengestaltung, ästhetische Ergebnisse und Anwenderfreundlichkeit nicht mit herkömmlichen Rekonstruktionen ver-glichen werden konnten. Industrie und Wissenschaft verbesserten aber diese Einheit weiter, sodass heute auf dem Markt mittlerweile CEREC®3 erhältlich ist.

Inzwischen ist jedoch ein Mentalitätswechsel bei Herstellern und Anwendern auszumachen. Während die erste CEREC®-Version als Chairside-Konzept entworfen wurde, also nur für den Zahnarzt bestimmt war, ist die dritte Generation hauptsächlich für den Zahntechniker gedacht. Die Dimensionen, die Investitionen, die Anwendungsbereiche und nicht zuletzt die Verarbeitungszeiten haben sich im gleichem Masse wie der potenzielle Anwender geändert.

Dieser geschichtliche Rückblick ist sehr wichtig, um die heutigen CAD/CAM-Systeme zu verstehen – gerade weil es sich nicht um Einzelfälle handelt. Man denke nur an das Procera® System, das ursprünglich als Einheit für zahntechnische Labors entworfen worden ist. Vorteilhaft ist hier die Entwicklung einer Einheit, die mehrere Labors bedienen sollte. Dies führte dazu, dass Investitionskosten auf mehrere Labors verteilt werden konnten, dass der Aufwand an Technik höher sein durfte, aber auch, dass man geschultes Personal für die Bedienung haben musste. Diese und andere Eigenschaften sorgten für gute Endresultate und für eine Verbreitung beim Anwender. Basierend auf einer ähnlichen Philosophie wurde ein radikal neues Konzept entwickelt und multizentrisch getestet: das LAVA® System der Firma ESPE Dental AG. Es ist für das Labor gedacht – oder besser für eine Gruppe von Labors – zur weitgehend automatisierten Herstellung von Kronen- und Brückengerüsten. Der optische Scanner LAVA® Scan erfasst das Modell (Kronenstumpf oder Brücken-situation) innerhalb weniger Minuten. Die Daten werden auf einem Bildschirm dargestellt. Der Bediener hat dann die Möglichkeit korrigierend einzugreifen und für die Herstellung relevante Einstellungen vorzunehmen. So sind die Wand-stärke des Gerüstes, Breite und Verlauf des Zementspaltes und das Design eines Zwischengliedes editierbar. Die so generierten Daten steuern die Präzisionsfräsmaschine LAVA® Form, die aus Rohlingen die Restauration herausarbeitet. Grundsätzlich sind mit dem System Keramiken, Legierungen und Kunststoffe bearbeitbar, sodass sich ein enorm breites Anwendungsspektrum erschliesst.

Hauptprodukt wird eine yttriumstabilisierte Zirkonoxidkeramik sein: LAVA® Frame. Aus einem noch nicht dicht gesinterten Rohling, der noch leicht bearbeitbar ist – im sogenannten „Grünzustand“ oder auch „green state“ – wird eine um das Volumen der Sinterschrumpfung vergrösserte Restauration gefräst, die beim anschliessenden Sintern (im Ofen LAVA®Therm) verzerrungsfrei auf die gewünschte Originalform schrumpft. Dadurch wird die enorm schwierige, zeit- und werkzeugverschleissende Bearbeitung der dichtgesinterten Zirkonoxidkeramik elegant vermieden. Durch einen speziellen Prozess beim Sintern kann die Gerüstfarbe individuell eingestellt werden. Die so erzeugte Keramik weist ein dentinähnliches Transparenzverhalten auf, sodass solcherart gefertigte Kronen einen prinzipiellen ästhetischen Vorteil gegenüber metallkeramischen Arbeiten haben werden. Zur Verblendung steht ein speziell auf den Wärmeausdehnungskoeffizienten von Zirkonoxid abgestimmtes Verblendkeramiksortiment LAVA® Ceram zur Verfügung.

Wir werden nun anhand unserer klinischen Kauistik die Anwendungsmöglichkeiten sowie die Vor- und Nachteile dieses Systems für den Praktiker vorstellen.

21. S. Witkowski,ZTM, Freiburg:
Die Digitale Dentale Workstation

Die zunehmende Technologisierung in allen Bereichen der Gesellschaft hält auch in der Zahntechnik schleichend Einzug. Seit über 15 Jahren versuchen Forscher, gemeinsam mit der Industrie Lösungen für eine maschinengestützte Fertigung von Zahnersatz zu finden. Im Wesentlichen werden hierfür einzelne voneinander isolierte (CAD-)CAM-Systeme für das zahntechnische Labor entwickelt. Der Unternehmer und die Führungskraft steht heute vor der Herausforde-rung, diese Technologien in den vorhandenen Betrieb sinnvoll und nutzbringend zu integrieren. Hierfür benötigt das Labor ein Konzept, das in der Zukunft Neuerungen flexibel integrieren kann und zukunftsorientiertes Agieren für das Unternehmen ermöglicht. Eine CIM (Computer Integrated Manufacturing)-Strategie kann dies im Vergleich zu CAD/CAM-Systemen ohne grosse Investitionen realisieren. Dadurch wird auch kleineren Betrieben Zugang zu einer Hightech-Produktion ermöglicht. Voraussetzung für eine entsprechende CIM-Umgebung ist eine Vernetzung einzelner Systeme, die eine durchgängige gemeinsame be-reichtsübergreifende Nutzung auf Grundlage einer Datenbank erlauben. Diese Umgebung ist z.B. durch Installation offener Netzwerke mit standardisierten Kommunikationsschnittstellen zu realisieren. Ein CAD/CAM-System kann einTeil einer CIM-Struktur sein; es tellt eine Untergruppe dar. Wenn man das gesamte System nennt, sollte man von CIM sprechen.

Es ermöglicht die freie Wahl einzelner Hard- und Softwarekomponenten und bieten die Möglichkeit, individuell je nach Bedürfnis des Labors unterschiedliche Fertigungsmodelle anzusteuern. Diese Fertigungen können intern im Labor oder extern bei unterschiedlichen Anbietern stationiert sein. Die Vorgehensweise mittels eines CIM-Konzeptes ist für unterschiedliche Bereiche in der Industrie bereits üblich. Entsprechende Hard- und Softwarelösungen sind kommerziell verfügbar. Das CIM-Konzept ist ein Integrationskonzept, welches durch neue Technologien für den jeweiligen Betrieb individuell und flexibel eingebunden werden können. Es entstehen hierbei flexible und neue Prozessketten, die sich an den Zielvorga-ben jedes einzelnen Betriebes richten können. Es entsteht ein digitales Integra-tionskonzept, das sich nach den zu entstehenden Produkten orientiert und nicht daran, was nur eine spezielle Fertigungsmaschine umsetzen kann. Hierbei bleiben auch bereits etablierte zahntechnische Fertigungstechniken ein Bestandteil und man bedient sich zusätzlich wirtschaftlich und qualitativ sinnvoll neuer Technologien. Ein Denken in Prozessketten und möglichen Netzen schafft ein neues Dienstleistungsniveau innerhalb des Fertigungsprozesses. Dieses Denken in Möglichkeiten können jedoch nur die jeweiligen Mitarbeiter tun. Dies bedeutet: Neue Ideen sind gefragt, da Integration Öffnung und nicht Abschottung bedeutet.

Der hier vorliegende Beitrag stellt ein mögliches CIM-Konzept für ein zukunfts-orientiertes zahntechnisches Labor vor. Dieses basiert auf einem durchlässigen Kommunikations- und Datenflusssystem für eine digitale Konstruktion des Zahnersatzes und deren computergestützten und maschinellen Herstellung. Das zahntechnische Labor muss den derzeitigen technologischen Umbruch wirtschaftlich und sozial verträglich meistern können. Im Mittelpunkt des Engineering und Designs steht eine digitale Workstation. Dieser PC ist ausgestattet mit unterschiedlichen Softwarepaketen, die untereinander Daten abgeben und aufnehmen können. Es entsteht ein Datenfluss über sogenannte Schnittstellen, z.B. zwischen dem Scanner, dem Modelling im 3D-CAD und einem 3D-Wachsprinter. Es handelt sich allerdings nicht um eine aufeinanderfolgende Kette von Daten, die in einem geschlossenen System ablaufen, sondern um Daten, die in kompatiblen Dateiformaten abgegeben und aufgenommen werden können. Ziel ist es, dass jeder beliebige 3D-Scanner 3D-Geometrieformen an eine geeignete 3D-CAD-Modelling Software abgeben kann und dass die CAD-Software diese verarbeiten kann.

Heute werden immer mehr Alternativen für den dentalen Feinguss präsentiert, wie Feingoldabscheidung, Pressen von Keramik, Aufschichten auf einem feuerfesten Stumpf oder Herausfräsen aus einem Materialblock. Das zahntechnische Labor mit CIM-Konzept kann sich all dieser Technologien bedienen. Entweder wird eine Im-Haus-Produktion oder z.B. bei sehr teueren Produktionsanlagen, eine Ausser-Hauss (outsourcing) Fertigung angestrebt.

Beim CIM-Konzept bleibt die Konstruktion mit ihren gesamten Bereichen, einschliesslich Berücksichtigung der Kunden- und Patientenbedürfnisse), in der Dienstleistung des zahntechnischen Labors erhalten. Die Konstruktion des Zahnersatzes wird trotz Teilautomatisierungen einzelner Arbeitsprozesse in der Hand eines Fachmannes, dem Zahntechniker, verbleiben müssen.

Samstag, den 16. Juni 2001

22. M.J. Hauck, ZTM, Berlin:
Zahnmediziner und Zahntechniker – Was wissen sie eigentlich über die Ausbildung des anderen?

Ergebnisse einer Umfrage Immer wieder kommt es innerhalb der Standespolitik zu grossen, teilweise sehr hart geführten berufspolitischen Diskussionen zwischen den in der Zahnmedizin arbeitenden Berufen „Zahnarzt“ und „Zahntechniker“. Im täglichen Praxisleben wird hingegen meist einvernehmlich zusammengearbeitet und bestehende berufspolitische Meinungsverschiedenheiten ausgeklammert.

Um einen Beitrag zum besseren Verständnis zu leisten, haben die Autoren vor nunmehr sechs Jahren eine Kooperation der Berliner Zahntechnikerberufschule mit den Berliner Universitäten initiiert. Die Berufsschüler – im 4. Ausbildungsjahr – waren jeweils an einem Tag zu Gast in der Zahnklinik. Dabei haben sie zusammen mit den Zahnmedizinstudenten eine Vorlesung zu einem prothetischklinischen Thema besucht. Anschliessend wurde die Berufsschulklasse aufgeteilt, so dass jeder aufsichtführende Assistenzarzt eine kleine Gruppe von Zahntechnikerauszubildenden betreute. Jeder Auszubildende hat dann zusammen mit zwei Studenten und dem aufsichtführenden Assistenzarzt einen Behandlungstag im Studentenkurs miterlebt.

Bei den ersten Begegnungen wurde festgestellt, dass die angehenden Zahnärzte (9. Studiensemester) und Zahntechniker (4. Ausbildungsjahr) relativ wenig über den jeweils anderen Berufsausbildungsgang wissen. In einer getrennt durchgeführten Erhebung wurde der Wissensstand der beiden Berufsgruppen mit Hilfe eines Fragebogens ermittelt. Die Befragungen wurden in verschiedenen bundes-deutschen Städten durchgeführt. Beide angehenden Berufsgruppen wissen über die Ausbildung des anderen wenig. Ausbildungs- und Prüfungsinhalte sind kaum bekannt, auch über die Ausbildungsdauer und die zu erwerbenden Ab-schlüsse besteht kaum Klarheit.

Aufgrund unserer ersten Erfahrungen wurde dann ein einstündiger Vortrag innerhalb der poliklinischen Vorlesung eingeführt, in der der Berufsschullehrer über die Aus-, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten im Zahntechniker-Handwerk referierte. Im Anschluss daran wurde eine einstündige Diskussions-runde zum Thema „Studenten fragen – Zahntechnikermeister antworten“ veran-staltet. Hierzu wurden Zahntechnikermeister, die gewerblichen Laboratorien vorstanden, mit denen die Studenten zusammenarbeiteten, eingeladen. In diesen sehr lebhaften Diskussionsrunden wurden Fragen erörtert, die sich z.B. auf das Biegen der Krampons an konfektionierten Keramikzähnen, auf die Verwendung individueller Artikulatoren, aber auch auf die Wettbewerbsverzerrung durch Praxislaboratorien bezogen. Mit diesen Vorlesungen und den klinischen Demonstrationen wurde für beide Seiten ein kleiner Einblick in das Berufsfeld des anderen gegeben.

Zusammenfassend ist festzuhalten, daß die Kooperationen zwischen den Aus-bildungsstätten der zukünftigen Zahnärzte, d.h. den Universitäten, und den Ausbildungsstätten der Zahntechniker, d.h. Ausbildungslaboratorien und Berufsschulen, für beide Berufsgruppen sich als notwendig und sinnvoll erwiesen hat. Ein höherer Grad der Informiertheit über die Vielfältigkeit der universitären und der handwerklichen Ausbildung könnte dazu beitragen, Probleme des Miteinanders als gemeinsame Herausforderung aufzufassen. Damit sollte bereits zu Beginn der Ausbildung begonnen werden.

23. Prof.D. Welker, Jena:
Weiche Kunststoffe – Sorgenkind in der Zahntechnik?

Für folgende Indikationen werden weiche Kunststoffe eingesetzt:
• Zahnärztliche Prothetik: Unterfütterung, z.B. bei stark atrophiertem Unter-kiefer mit erschwerender Lage des Foramen mentale; dabei muss zur Entlastung umschriebener Bezirke des Prothesenlagers die Schichtdicke des weichen Kunst-stoffs gezielt festgelegt werden. Eine gleichmässige Schicht wird gleichmässig komprimiert und führt zu keiner Umverteilung der auftreffenden Kräfte. Retentionsunterstützung, Implantatabdeckung in der Einheilphase, Aufbissschienen, Mundschutzapparaturen für Risikosportarten, Zahnfleischmasken.
• Epithetik und chirurgische Prothetik: Epithesen, temporäre Obturatoren, Retentionsmanschette an harten Obturatoren, Retentionsverbesserung an Resektionsprothesen, Unterfütterung an Abdeckplatten
• Kieferorthopädie: abnehmbare Apparaturen, Positioner
• HNO-Heilkunde: Tracheostoma-Abdeckungen, Ohrpassstücke, Nasenoliven nach Septumplastiken.
Die überwiegenden elastischen und geringen plastischen Eigenschaften weicher Kunststoffe für permanente Inkorporation beruhen auf unterschiedlichem chemischen Prinzip:
• Äussere Weichmachung: Primär harten Kunststoffen werden Additive zugesetzt, die durch ihr Löse- und Quellvermögen oder durch physikalische Wechselwirkung mit den linearen Makromolekülen die Struktur auflockern. Der äussere Weichmacher geht keine chemische Verbindung mit dem harten Kunststoff ein und wird während der Tragezeit                   der Kunststoffe ausgelöst und gegen Wasser und Zersetzungsprodukte aus der Mundhöhle ausgetauscht. Dadurch verlieren diese Kunststoffe ihre ursprünglichen Eigenschaften, verspröden und werden relativ rasch unhygienisch.
• Innere Weichmachung: Durch Monomergemische wird ein lockeres Mole-külgefüge erreicht. Zu diesem Typ gehören z.B. weiche Kunststoffe auf MMA/-PMMA-Basis, deren Makromoleküle durch Copolymerisation mit niederen Acrylsäureestern eine erhöhte Beweglichkeit erhalten. Nach der Verarbeitung liegen Mischpolymerisate vor. Die weichmachende Komponente bzw. Struktur (Bindungsstelle) ist also ein fest integrierter Bestandteil des relativ beweglichen Makromoleküls.
• Primär lockere Molekülstruktur: Zu diesen Kunststoffen mit einer primär vorhandenen Beweglichkeit der Makromolekle gehören die additionsver-netzenden und die kondensationsvernetzenden Silikone (A- und C-Silikone) und Silikonabkömmlinge, wie die Fluorsilikone. Die Verfestigung der A-Silikone erfolgt durch Polyaddition monomerer Bausteine, ohne dass niedermolekulare Zwischenprodukte (Oligomere) und flüchtige Nebenprodukte entstehen, wie bei den C-Silikonen, die sich über eine Kondensationsreaktion verfestigen.
Die Bewährung der weichen Kunststoffe hängt vor allem vom chemischen Typ und den damit vorgegebenen primären Eigenschaften, von der Verarbeitung und Bearbeitung, von den Langzeiteigenschaften unter klinischer Beanspruchung, vom Einfluss des oralen Milieus und von der Mundhygiene ab. Die Problematik wird anhand von Ergebnissen zu vier Schwerpunkten besprochen:

1. Basiseigenschaften weicher Kunststoffe
Die weichen Kunststoffe auf der Basis von additionsvernetzendem Silikon (z.B. Episil-E, Mollosil plus, Mucopren soft, Ufi Gel C) besitzen eine klinisch angepasste Resilienz und eine sehr geringe bleibende Deformation, geringer als die von kaltvernetzenden C-Silikonen. Heissvernetzendes C-Silikon (Mollosil-B) schneidet etwas besser als kaltvernetzendes ab. Die Reissfestigkeit und die Reissdehnung variieren zwischen den Produkten erheblich und unterliegen Alterungs- und Milieueinflüssen. Acrylat-Abkömmlinge (z.B. Lite Line) erlauben nur eine geringe Dehnung bis zum Bruch, und die Reissfestigkeit nimmt über die Lagerzeit ab. Bei Urethan-Acrylat (Perform soft) verschlechtert sich die Reissfestigkeit mit zunehmendem Alter unter Wasserlagerung erheblich. Es gibt kalthärtende C-Silikone mit anfangs und auch nach 6 Monaten Alterung relativ geringer Reissfestigkeit und ebenfalls geringer Reissdehnung (Ufi Gel P, Simpa). Ein anderer zu dieser Gruppe gehörender Kunststoff (Mollosil) besitzt anfänglich eine wesentlich grössere Reissdehnung, die bei Alterung in Wasser von 37°C zusammen mit der Reissfestigkeit stark zurückgeht. Eine mittlere, aber immer noch gute Reissfestigkeit bei hoher Reissdehnung findet sich anfänglich bei heisshärtendem C-Silikon (Molloplast-B), dass mit zunehmendem Alter an Reissfestigkeit und -dehnung verliert. Bei Fluorsilikon (Flexor) zeigen sind gegenläufige Effekte von Nachvernetzung und Weichmachung durch Wasser-aufnahme. Die Reissfestigkeit der A-Silikone (Mollosil plus, Ufi Gel C) bleibt im wesentlichen unverändert oder nimmt durch Nachvernetzung zu (Mucopren soft). Nach 14-tägiger Lagerung in verfärbenden Medien zeigten die meisten weichen Kunststoffe erhebliche Farbveränderungen. A-Silikon und Fluorsilikon (Flexor) behielten relativ am besten ihre Farbe.

Bilanz: Weiche Kunststoffe nach dem Prinzip der äusseren Weichmachung sind für permanente Inkorporation heute abzulehnen. Es dominieren die kalthärten-den additionsvernetzenden Silikone. Sie besitzen hervorragende elastische Eigenschaften, auch auf Dauer, sind dimensionsstabil, sehr gut bioverträglich und problemlos zu desinfizieren. In diesen Eigenschaften übertreffen sie alle anderen weichen Kunststoffe. Aus Kartuschensystemen nahezu blasenfrei appliziert, besitzen sie eine homogene, dichte Struktur. Die Farbbeständigkeit muss verbessert werden.

2. Verbunde weicher Kunststoffe zu anderen Werkstoffen
Adhäsives Verbundversagen war in der Vergangenheit stets der Schwachpunkt der Kombination Silikon-PMMA. Eine rein mikromechanische Verankerung öffnet sich bei Belastung auf Grund der Resilienz des weichen Materials wie ein Reiss- oder Klettverschluss. Erforderlich ist eine chemische Bindung zwischen beiden Werkstoffen. Auf Grund der unterschiedlichen chemischen Struktur von A-Silikon, PMMA und Legierungen ist eine chemische Anbindung nur durch eine Verbundschicht – Konditionierung – möglich, beim A-Silikon-Kunststoff-Verbund durch Klebung oder Lösungsmittel-Polymer-Primer. Klebungen benötigen bei gleich gutem Ergebnis wie die Primer mehr Zeit und haben sich deshalb nicht durchgesetzt. Mit dem Lösungsmittel des Primers wird die Makromolekülstruktur des PMMA oberflächlich aufgelockert und ein spezielles Polymer eingebracht. Mit dem Verdunsten des Lösungsmittels kommt es zur Verfestigung der Kunst-stoffoberfläche und zum mechanischen Einbau der Kohlenstoffkette. Es bildet sich ein interpenetrierendes Polymernetzwerk, dessen mechanischer Verbund in seiner Festigkeit dem einer chemischen Bindung entspricht. Reaktive Gruppen des Primer-Polymers stehen an der Oberfläche zur chemischen Bindung mit dem aufzubringenden A-Silikon bereit. Beim A-Silikon-Legierungs-Verbund wird die Metalloberfläche durch Korundstrahlen und Silikatisieren (ohne Silanisieren) konditioniert.

A-Silikon – PMMA – Verbund: Die Zug-Scherfestigkeit lag bei der Kombination von Paladur mit den A-Silikonen Episil-E, Mollosil plus, Mucopren soft, Tokuyama soft relining und Ufi Gel C unter Verwendung der produkt-spezifischen Primer nach 1 Tag in Wasser bei 37 °C zwischen 190 und 220 Ncm-2. Das Bruchverhalten war stets kohäsiv. Die Festigkeit wird also durch die Eigen-festigkeit des Silikons bestimmt. Durch Lagerung über 6 Monate in Wasser bei 37 °C erfolgte lediglich bei Tokuyama soft relining ein Rückgang der Verbundfestigkeit um ca. 15 % bei weiterhin Kohäsionsbrüchen. Ursache sind die etwas schlechter werdenden Werkstoffeigenschaften dieses Silikons.

A-Silikon – Legierungs – Verbund: Nach Korundstrahlen und Silikatisieren von NEM und Titan entstanden z.B. zu Mucopren soft folgende Verbundfestigkeiten (Ncm-2): Silicoater 310 (Bruch kohäsiv), Silicoater MD 230 (adhäsiv/kohäsiv), Rocatec 200 (adhäsiv). Eine Steigerung der Verbundfestigkeit um 30-40 % wurde durch Temperung der Verbunde, z.B. 10 min, bei 120°C, erreicht. Nach künst-licher Alterung dieser Verbunde durch 5000 Temperaturlastwechsel zwischen 5 und 55°C nahm die Verbundfestigkeit nicht ab. Eine mögliche Temperaturempfindlichkeit der Therapiemittel, z.B. bei Anteilen harten Kunststoffs, muss bei der Wahl der Technologie beachtet werden. Der verbesserte Haftmechanismus beruht wahrscheinlich zum grössten Teil auf einer durch die Silikatschicht erreichten erheblichen Oberflächenvergrösserung und verstärkten Mikroverzahnung. Da nicht immer Kohäsionsbrüche erreicht werden, erscheint die grobmechanische Retentionsunterstützung vorerst nicht entbehrlich. Ein weiterer Vorteil ist die mögliche Spaltfreiheit an der Grenzzone (vergl. mikrobiologische Problematik). Neben der direkten Kombination von A-Silikonen und Legierungen ist auch ein indirekter Weg möglich. Dabei wird die Legierungsoberfläche zunächst über ein Legierungs-Kunststoff-Verbundverfahren mit einer dünnen PMMA-Schicht versehen, an der das A-Silikon mittels Primer angekoppelt wird.

Bilanz: Mit speziellen Primern ist eine chemische Anbindung von A-Silikonen an PMMA-Oberflächen möglich. In Zug-Scher-Versuchen zeigte sich ein ko-häsives Bruchverhalten, welches auch nach Langzeitwasserlagerung erhalten blieb. Durch Korundstrahlen und Silikatisieren der Legierungsoberfläche kann der grobmechanische Verbund zwischen A-Silikonen und Legierungen wesentlich unterstützt und Spaltfreiheit erreicht werden. Bei künstlicher Alterung bleiben diese teilweise kohäsiven Verbunde stabil.

3. Das Problem der Ver- und Bearbeitung weicher Kunststoffe
Ein Teil der klinischen Probleme, wie Plaqueanlagerung und exogene Verfärbung, hängt offenbar mit immer noch bestehenden Problemen der Ver- und Bearbeitung zusammen, wobei das Abtragen relativ gut gelingt, das Oberflächenfinish aber bisher unbefriedigend bleibt. Weiche Kunststoffe lassen sich wegen ihrer elastischen Eigenschaften nicht polieren. Wünschenswert ist eine rationelle Oberflächenvergütung, z.B. durch Lack.
Es wurde untersucht, welche Oberflächenqualität bei weichen Kunststoffen auf A-Silikon-Basis
1. ohne Bearbeitung in Abhängigkeit vom Kontermaterial
2. bei Bearbeitung in Abhängigkeit von unterschiedlichen Werkzeugen und von verschiedenen Bearbeitungsbedingungen sowie
3. durch Konditionierung mit produktspezifischem Lack erreicht werden kann. Die Auswertung der Oberflächenqualität erfolgte mikroskopisch (REM) und durch elektromechanische Abtastung (Hommel-Tester T 1000; Rauheitsparameter Ra und Rmax).

Weiter interessierte die Abtragsleistung der Werkzeuge und ihre Standfestigkeit.

Verarbeitungsbedingte Oberflächenqualität:
Sie hängt vom Material ab, gegen das die Verfestigung des weichen Kunststoffs erfolgt. Im Mund kann durch die entprofilierende Wirkung des Speichels eine sehr gute Oberflächenqualität erreicht werden. Bei Verarbeitung im Labor muss der Gipskonter perfekt ‚isoliert‘ werden, da sonst alle mikroskopischen Unregelmässigkeiten der Gipsoberfläche vom prägescharfen A-Silikon übernommen werden. Geeignet sind Modellhärter oder Alginat-Isoliermittel (rel. dick in einer gleichmässigen Schicht, die beim Aufbringen des Silikons noch feucht sein muss).
Bearbeitungsbedingte Oberflächenstruktur:
Durch die hohe Reissfestigkeit des Silikons kommt es zur schichtweisen Materialdehnung bis zum Materialabriss. Es entsteht stets ein typisches Riffel-Muster, das in seiner Ausprägung von Werkstoff, Werkzeug und Bearbeitungsbedingungen abhängt. Die vergleichsweise höchsten Mittenrauhwerte werden durch Schleifkappen sowie Fräser grober Verzahnung erzeugt. Sie sind für den Abtrag, aber nicht für die Feinbearbeitung geeignet. Geringere Mittenrauhwerte erzeugen feingezahnte Fräser und feine Vliesscheiben mit Kunstharzbindung. Im Gegensatz zu Werk-zeugen mit gebundenem Schleifmittel, wo ein einzelnes herausragendes Korn Rillen erzeugen kann, liegt die maximale Rauhtiefe bei Werkzeugen mit unveränderlicher linienartiger Schneidanordnung (Fräser) niediger.
Die Abtragsleistung der untersuchten Werkzeuge pro Zeiteinheit hat nicht nur Bedeutung für den Zeitaufwand der Bearbeitung. Vielmehr entstehen bei grossen Differenzen in der Abtragsleistung an weichem und hartem (PMMA) Kunststoff an der Grenzzone entsprechender Werkstoffverbunde muldenförmige Vertiefungen im PMMA.
Hinsichtlich Standfestigkeit sind die Hartmetallfräser überlegen. Einen akzeptablen Verschleiss weisen die Schleifröllchen und – kappen auf, während sich die Vliesscheiben sehr schnell verbrauchen, besonders im Grenzbereich mit PMMA. Beim Oberflächenfinish mit einem mundresistenten Lack ist eine mikro-mechanische Retention wegen der Verformbarkeit der Verbundpartner allein nicht ausreichend (Öffnung des „Reissverschlusses“ bei mechanischer Beanspruchung). Eine wesentliche chemische Haftkomponente muss den Zusammenhalt sichern. Bei den gegenwärtig angebotenen „Lacken“ (ungefüllte A-Silikone mit geringerer Eigenfestigkeit als die zu versiegelnden A-Silikone) wurden nur Haftfestigkeiten zwischen 30 und 70 N/cm2 gemessen. Am zu versiegelnden Silikon liegen kaum chemische Bindungsstellen für den Lack vor.

Bilanz:
Eine Bearbeitung des weichen Kunststoffs auf A-Silikon-Basis soll möglichst vermieden werden: Modellieren geht vor Bearbeiten. Die Pressform muss eine mikroskopisch glatte Oberfläche aufweisen. Pressfahnen sollten mit einem scharfen Skalpell glatt abgeschnitten werden. Für die Führung des Skalpells ist eine exakt angelegte Randleiste im harten Kunststoff hilfreich. Es gibt keine Werkzeuge, die sich gleichermassen zum Abtragen und Glätten eignen. Dynamische Bearbeitung ist besser als statische. Kühlen des Kunststoffs verbessert die Oberflächengüte nicht. Druck und Drehzahl haben im praxisüblichen Bereich (5.000 – 10.000 U/min) wenig Einfluss auf die Oberflächenqualität. Im Übergangs-bereich von weichem und hartem Kunststoff sind Werkzeuge einzusetzen, deren Abtragsleitung an beiden Werkstoffen etwa gleich gross ist. Aus wirtschaftlicher Sicht sind die Hartmetallfräser durch ihre unübertroffene Standfestigkeit am günstigsten. Schleifkappen haben eine deutlich grössere Standfestigkeit als Vlies-Scheiben. Mit geeigneten Werkzeugen lassen sich gegenwärtig Mittenrauhwerte zwischen 0,5 und 1 µm erreichen. Dies ist angesichts des Durchmessers von Mikroorganismen um 1 µm noch zu hoch. Für das Oberflächenfinish von weichen Kunststoffen auf A-Silikon-Basis stehen derzeit keine mundbeständigen „Lacke“ zur Verfügung, da keine wirksame chemische Anbindung an das Grundmaterial erfolgt.

4. Das mikrobiologische Problem weicher Kunststoffe.
Die Keimbesiedlung weicher Kunststoffe ist trotz ihrer materialkundlichen Verbesserung immer noch ein klinisch relevantes Problem. Eine Differenzierung der Ursachen ist ebenso schwierig wie für das klinische Vorgehen erforderlich. Deshalb wurden
1. die mögliche Beeinflussung des Wachstums oraler Mikroorganismen durch Eluate frischer und gealterter weicher Kunststoffe (Flexor, Molloplast-B, Mollosil, Mucopren soft, Perform soft) und harter Kunststoffe (SR-Ivocap Plus High Impact, Palapress) studiert.
2. die Penetration der Keime Str. sanguis (sehr kleiner Keim) und Serratia marcescens (bewegliches Stäbchen) in oder durch weiche Kunststoffe (Dicke 2 mm) untersucht und
3. in einer klinischen Studie die qualitative und quantitative Veränderung der Mundflora nach Eingliederung von Therapiemitteln mit Anteilen weichen Kunststoffs (Mollosil plus) zeitlich verfolgt.

Das Wachstum unterschiedlicher Spezies der Mundflora wurde durch Eluate frischer und gealterter weicher Kunststoffe nur gering beeinflusst. Eluate künstlich gealterter Kunststoffe förderten etwas das Wachstum von Candida albicans, während Streptococcus salivarius und Streptococcus sanguis gehemmt wurden. Escherichia coli blieb unbeeinflusst. Eine Keimpenetration findet – ausgenommen Strukturfehler – nicht statt. Aus den Präparaten der klinischen Studie wurden 30 verschiedene Spezies identifiziert. Sie wurden in vier Gruppen eingeteilt: Mundhöhlenflora, Enterobakterien, Nonfermenter, Sprosspilze. 4 Wochen nach der Eingliederung war am weichen A-Silikon eine relative Verminderung der physiologischen Mikroflora und eine relative Zunahme von Enterobakterien, Nonfermentern und Sprosspilzen festzustellen. Nach 6 Monaten Tragezeit zeigte sich eine Ten-denz zur Wiederherstellung der Flora, wie sie unmittelbar vor der Eingliederung bestanden hat. Bei der Bildung von Belägen auf Silikon handelt es sich nicht vorrangig um ein Problem der Werkstoffchemie sondern der nach Bearbeitung ungünstigen Oberflächen-Mikrostruktur, der mangelhaften Belüftung und der schwierigen Hygienisierung. Auch bei einheitlich glatter Oberfläche finden sich am gleichen Therapiemittel Areale ohne und mit Belägen. Es besteht eine besondere Abhängigkeit der Belagentstehung von oralökologischen Bedingungen: Mikro-biotope, unterschiedliche Belüftung und Befeuchtung; Patienten mit geschwächter Abwehrlage und qualitativ sowie quantitativ verändertem Keimspektrum.

Bilanz:
Die auf weichen Kunststoffen gelegentlich zu beobachtende Plaquebildung ist kein vorrangiges Problem der Chemie des Werkstoffs, sondern der bisher nur unzureichend optimierbaren Oberflächenqualität, der schwierigen Hygienisierbarkeit und oralökologischer Besonderheiten.

24. Prof. K. Ludwig, Kiel:
Abrasionsfestigkeit moderner Komposites

Neben der momentanen ästhetischen Wirkung einer zahnfarbenen Restauration spielt deren Funktionstüchtigkeit über die Zeit, d.h. deren klinische Lebensdauer insbesondere auch unter Einbeziehung wirtschaftlicher Gesichtspunkte die wesentliche Rolle. Anfänglich konnten hier Kunststoffe sowohl als Füllungswerkstoff als auch als Verblendmaterial langfristig nicht überzeugen. Problemkreise waren die Polymerisationsschrumpfung, die geringen mechani-schen Festigkeitswerte und bei Verblendungen der mangelnde Metall-Kunststoff-Verbund. Angesichts hoher Füllstoffgehalte und neuer Matrixkunststoffe ist die Polymerisationsschrumpfung bei modernen Kompositen gering. Auch erlauben einige Verbundsysteme einen guten und zumindest mittelfristig hydrolysestabilen Adhäsivverbund zum Metall. Es bleibt die Frage der mechanischen Festigkeitswerte. Seitens der Hersteller wird versucht, mit unterschiedlichen neuen Füllstofftechnologien und innovativen Matrixdimethacrylaten mechani-sche Daten wie z.B. die Härte, das Elastizitätsmodul sowie die Druck- und Biegefestigkeit zu optimieren. Das Ziel ist es, hierdurch die Abrasionsfestigkeit so zu verbessern, dass eine mit Goldlegierungen vergleichbare klinische Wider-standsfestigkeit erreicht wird. Aufgrund von In-vitro-Messungen wird von neuesten Produkten sogar ein schmelzähnliches Abrasionsverhalten erwartet. Klinisch zeigt sich aber trotz guter experimenteller Daten häufig zumindest an Führungsflächen und okklusal ein anderes Bild.

Diese Diskrepanz ist in der Wahl der verwendeten Versuchsanordnungen bei In-vitro-Messungen zu suchen. Verwendet werden unterschiedliche Methoden für Abrasionsuntersuchungen.
1. In der Dreikörperabrasion soll die Abrasion durch ein drittes Medium simuliert werden. Üblich sind ein wässriger Hirsebrei, der zwischen rotierenden Kompositflächen und einem Antagonistenrad aus Stahl abrasiv auf das Testmaterial wirkt oder auch Zahnpasten, die mit oszillierend schleifenden Zahnbürsten eine Abrasion verursachen.
2. Mit linear oszillierenden Schleifbewegungen zwischen Kompositflächen und Antagonistenspitzen aus unterschiedlichen Materialien werden in der 2-Körperabrasion Bruxismusbewegungen angenähert. Die Versuche werden trocken oder in Flüssigkeiten bei unterschiedlichen Auflasten durchgeführt.
3. Zur Simulation kombinierter Kau- und Bruxismusbewegungen werden seit einiger Zeit Kausimulatoren eingesetzt, in denen eine zusätzliche Materialstressung durch eine gleichzeitige Temperturwechselbelastung erfolgen kann.

Es stellt sich die Frage nach der Vergleichbarkeit der Resultate und deren Übertragbarkeit auf die klinische Praxis. Anzunehmen ist, das die Versuchsbedingungen im Kausimulator am ehesten den kaufunktionellen Belastungen entsprechen.

In der vorliegenden Studie wurde deshalb der Frage nachgegangen, welches Abrasionsverhalten neueste Verblendkomposite im Vergleich zu humanem Zahnschmelz im Kausimulator zeigen.
Hierzu wurden glattpolierte, ebene Proben von 6 verschiedenen Komposit-Produkten sowie Schmelzproben in einem zweiachsigen Kausimulator (Willitec) einer vertikalen dymamischen Wechsellast von 49 N und einer zusätzlichen horizontalen Gleitbewegung von 0,3 mm ausgesetzt. Als Antagonisten wurden Steatit Keramikkugeln mit einem Durchmesser von 6 mm verwendet.
Zusätzlich erfolgte eine Thermowechselbelastung im Wasserbad zwischen 5°C und 55 °C mit einer Interwallfrequenz von einer Minute. Nach 12×104, 24×104, 48×104, 84×104 sowie am Versuchsende bei 120×104 Kauzyklen erfolgte die Dar-stellung der Abrasion auf den Schleifflächen und den Antagonistenkugeln in der Replikatechnik. Die quantitative Erfassung des Volumenverlustes erfolgte an den Replikaten mit der Laserprofilometrie.
Bis zu 24×104 Zyklen zeigten die Komposite untereinander kein signifikant unterschiedliches Abrasionsverhalten. Erst bei höheren Belastungszahlen traten zum Teil deutliche Unterschiede im Volumenverlust auf. Für alle Zyklenzahlen zeigte Schmelz den jeweils geringsten Abrasionsverlust.
Bezogen auf den mittleren Gesamtverlust von humanem Schmelz nach 120×104 Zyklen liegen die mittleren Abrasionswerte der Komposite um den Faktor 2,5 bis 7 höher. Auch zeigen die Abrasionskurven über der Zyklenzahl für die Komposite einen stärkeren relativen Anstieg als für die Schmelzproben.
Für einige der untersuchten Komposite sowie für Schmelz liegen aus früheren Studien Werte für den Vertikalverlust bei der linear oszillierenden 2-Körperabrasion gegen gerundete Keramikspitzen vor. Wenngleich die Ergebnisse sich quantitativ nicht vergleichen lassen, ergibt sich eine ähnliche Reihung in der Abrasionsfestigkeit der Produkte. Die Abrasionswerte der Komposite sind ebenfalls um mindestens den Faktor 2 höher als die von humanem Zahnschmelz. Unterschiede sind aber in den relativen Abrasionszuwachskurven zu sehen, die für den Vertikalverlust flacher als für den Volumenverlust verlaufen.
Die unterschiedlichen Versuche zeigen, da? im Vergleich zu früheren rein organisch- oder mikrogefüllten Kompositen bei neuen Produkten grosse Verbesserungen hinsichtlich der Abrasionsfestigkeit erzielt wurden. Es besteht hierbei eine Korrelation zwischen der Abrasionsfestigkeit und den Festigkeitseigenschaften des Materials.
In der klinischen Anwendung ist aber zu berücksichtigen, dass eine mit dem Schmelz vergleichbare Widerstandsfestigkeit noch nicht erreicht wird.
Ferner zeigen die Produkte deutliche Unterschiede. Diese sind bis zu 24*104 Zyklen, d.h. einer Versuchsdauer, die einer klinischen Anwendung von etwa 2 Jahren entspricht noch unerheblich. Langfristig kann es aber zu stark unterschiedlichen Substanzverlusten kommen. Es ist deshalb zu diskutieren, ob bei festsitzenden Konstruktionen die heutigen Komposite die erforderliche Abrasionssicherheit bieten können.

26. W.Gotsch, ZTM, Dreieich:
Indirekte Kompositsysteme – eine Alternative zur Keramik?

In den letzten Jahren hat sich auch im Bereich der indirekten Kompositmaterialien vieles geändert.

Im Vergleich zu Verblendkeramiken waren die Hauptkritikpunkte zu hoher Abrieb, mangelhafte Polierbarkeit und das Verbundverhalten zu Metallen. Hier konnten deutliche Verbesserungen erreicht werden. Heute werden indirekte Kompositmaterialien mit hohen Fülleranteilen über 70 Gewichts-% hergestellt, z.B. Barium Borsilikatglas eingebettet in eine Bis GMA basierte Matrix. Damit lassen sich bis zu 190 Mpa Biegefestigkeit und ein Elastizitätsmodul von bis zu 12 Gpa erreichen. Gerade der Elastizitätsmodul konnte damit gegenüber älteren Materialien von 4 GPa um den Faktor 4 angehoben werden. Damit wird die Grössenordnung von Dentin erreicht, das einen E-Modul von ca. 20 Gpa hat. Keramik hat im Gegensatz dazu einen E-modul im Bereich 70Gpa. Hier liegt sicher der grösste Unterschied beider Materialgruppen.

Möglich wurden diese Verbesserungsschritte auch durch optimierte Härteverfahren, die thermische Vergütungsschritte mit Temperaturen bis zu 140°C beinhalten. Hierdurch konnte insbesondere das Abriebverhalten verbessert werden. Ziel ist es hier ein Abriebverhalten vergleichbar dem natürlichen Zahn zu erreichen.
Interessant ist hierbei, dass die Vorgeschichte der Lichthärtung bis zum letzten Vergütungsschritt Einfluss auf das Endergebnis hat. Fehler, die in vorherigen Schritten gemacht werden, können durch die Vergütung nicht eliminiert werden.
Die Indikationen reichen mittlerweile von: Inlays, Onlays,Veneers, Kronen, bis hin zu 3-gliedrigen Brücken und Kunststoffverblendung von Metallgerüsten. Dennoch haftet den Kompositmaterialien immer noch der Makel des „Provisorischen“ an, was sich oft in der Verwendung für Langzeitprovisorien ausdrückt. Das Vertrauen der Anwender muss sich jedes Kompositsystem erst „verdienen“, nachdem in der Vergangenheit viele Versprechen nicht eingehalten wurden. Klinische Ergebnisse nach 3 bis 4 Jahren Tragedauer zeigen beispielsweise bei Cristobal+/Columbus jedoch, dass indirekte Kompositmaterialien sich mehr und mehr als Alternative zur Keramik entwickeln.(1)

(1) Properties and Characteristics of an Indirect Bis-GMA/Barium-Glas Polymer Ceramic Restorative System.
Kurdziolek, S., Leinfelder, K., Delahaye, A.,
Compendium: 21 (12) 1031-1037:2000

28. Prof. K. Jäger, Basel:
Klinischer Erfolg und Misserfolg bei adhäsivbefestigten Vollkeramiken

Die adhäsiv befestigten Werkstücke haben in den letzten Jahren in der Praxis an Bedeutung gewonnen und nehmen bereits einen ansehnlichen Teil der zahnärztlichen Tätigkeit ein. Es darf heute davon ausgegangen werden, dass die Befestigungstechnik der sinter- und glaskeramischen Restaurationen bekannt und für den Zahnarzt zur Routine geworden ist. Vollkeramiken können durch Kleben mit Schmelz und Dentin verbunden werden. Die adhäsivbefestigte Restauration gewinnt dadurch gegenüber dem reinen Werkstück an Festigkeit. Daher müssen in der Praxis Inlays, Onlays und Laminates aus Vollkeramik adhäsivbefestigt werden, Einzelkronen aus Vollkeramik oder kleinere Brücken und Keramikaufbauten können adhäsiv mit Compositzement oder mit Phos-phatzement eingegliedert werden. Die neue Technologie hatte zur Folge, dass der Materialetat sowohl in der zahnärztlichen Praxis als auch beim Zahntechniker aufgestockt werden musste. Die heutige Problematik besteht darin, dass der einzelne Zahnarzt oder Zahntechniker schnell einmal die Übersicht über die im Handel erhältlichen Produkte verliert. Allein bei den Dentinadhäsiven kann man die verschiedenen Produkte und Typen kaum mehr zählen. Dazu kommt, dass neue Produkte lanciert werden, bevor gesicherte klinische (Langzeit)Resultate vorliegen. Gelangt eine Studie zur Veröffentlichung, sind die verwendeten Materialien meist schon veraltet oder durch neue Sets ersetzt worden.

Das Referat soll zum ersten eine Übersicht über häufig verwendete und erprobte Produkte verschaffen. Zum zweiten sollen klinische Resultate präsentiert wer-den, die die Problematik der Adhäsivbefestigung darlegen wie
• produktbedingte Festigkeitsverbesserung bei Dentinadhäsiven
• Randundichtigkeit und Gegenmassnahmen
• Überschussentfernung und Verarbeitungshinweise
• Qualitätsvermindernde und -verbessernde Arbeitskomponenten
Im weiteren sollen anhand klinischer Studien Verschleisserscheinungen an adhäsivbefestigten Inlays und Laminates präsentiert und daraus Schlussfolgerungen gezogen werden. Es zeigte sich              nämlich, dass die Qualität und somit die Langzeiterfolge von adhäsiv befestigten Keramikrestaurationen neben den ver-wendeten Materialien vor allem von verarbeitungstechnischen Faktoren be-stimmt wird. Es sind dies:
• korrekte Indikationsstellung
• optimale Arbeitstechnik im marginalen Bereich
• gründliche Politur
Es darf festgehalten werden, dass den adhäsivbefestigten Keramikrestaurationen insbesondere bei noch gutem Schmelzangebot trotz allem eine gute Langzeitprognose attestiert werden kann.

29. Dr. M. Jungo, Basel:
Misserfolgsursachen und deren Bedeutung für den Patienten – werkstoff- wissenschaftlichen Betrachtungen und Untersuchungen

Der Patient erwartet von seinem Behandler eine exakte und sorgfältige Behandlung und daraus resultierend eine über lange Zeit intakte und perfekt funktionierende Versorgung. Ein Misserfolg wird ausgeschlossen.

Die rekonstruktive Zahnheilkunde ist auf ganz unterschiedliche Materialien angewiesen. Metalle und deren Legierungen sind die wichtigsten Werkstoffe. Unsachgemässe Verarbeitung, unkorrekte Herherstellung, ungenügende Kenntnis der Materialeigenschaften, falsche Verwendung und              nicht adäquate Pflege können zu Misserfolgen führen.

Trotz aller Sorgfalt und Gewissenhaftigkeit kann jeder Kollege mit einem Misserfolg konfrontiert werden. Der Umgang damit fällt uns Zahnärzten schwer. Gewohnt beruflich Erfolg zu haben, man denke an den Akut- und Traumapatienten, der am Ende einer Behandlung schmerzfrei die Praxis verlässt, bereitet das Misserfolgsmanagement Mühe.

Erschwerend kommt hinzu, dass häufig die Misserfolgsursache durch den Patien-ten primär beim Behandler gesehen oder gesucht wird. Ein eigenes Mitverschulden wird ausgeschlossen. Natürlich wird bei einem Misserfolg in erster Linie versucht, den Schaden so rasch wie möglich zu beheben. Aber in zweiter Linie soll die Suche nach der Misserfolgsursache helfen, weitere Misserfolge zu vermeiden. Wissenschaftliche Methoden unterstützen den praktisch tätigen Kollegen bei die-ser Suche. Die gängigsten Methoden sind die folgenden: die einfachste Untersuchungsmethode stellt der an dieser Stelle bereits mehrfach vorgestellte Splittertest dar. Durch ihn ist eine zerstörungsfreie, qualitative Analyse möglich. Mikroskokpische und Rasterelektronenmikroskopische Bilder liefern Auskünfte über mögliche Herstellungs- und Verarbeitungsfehler. Ein korrosives Geschehen wird sichtbar. Bei Frakturen von Metallen und Legierungen zeigen diese Bilder zudem den, häufig auch aus versicherungstechnischen Gründen, wichtigen Nachweis eines Traumas oder einer Über- oder Fehlbelastung. Mittels Schliffbildern und deren Behandlung lässt sich die Gefügestruktur von Metallen untersuchen. Eine ebenfalls gebräuchliche Untersuchungsmethode stellt die Atomabsorptions-spektrometrie (AAS) dar. Sowohl Hart- und als auch Weichgewebe lassen sich durch sie auf ihren Metallgehalt, quantitativ und qualitativ  untersuchen. Weitere Untersuchungsmethoden stehen zur Verfügung. Ziel aller Untersuchungen ist die Ursachenfindung eines Misserfolgs. Letztlich ist so auch die Zuweisung einer Schuld am Misserfolg möglich.

Im vorliegenden Referat werden einerseits die häufigsten Misserfolge mit Metal-len und Legierungen gezeigt. Andererseits werden die gebräuchlichsten Unter-suchungsmethoden vorgestellt.

47. Jahrestagung vom 31. Mai – 2. Juli 2018